陜西省寶雞市：注重政策設計強化經辦管理 努力構築大病醫療保障

（二）開展大病醫療保險的主要舉措

1、嚴審資質，規範準入，確定大病保險經辦機構

按照中、省要求，市級相關部門共同參與，以“公開、公平、公正”為原則、招投標法為準則，嚴格執行招標程式，通過自願報名、資質審查、公開競聘等程式，從競標的7家保險公司中公開遴選，確定人保財險陜西省分公司作為寶雞市大病醫療保險經辦機構，並簽訂合同書。

2、政府主導，部門協作，制訂大病保險政策

一是制定實施政策。2013年5月市政府印發《城鄉居民大病醫療保險實施辦法》，確定全市城鄉居民大病醫療保險的對象範圍、報銷比例、報銷程式、資金管理、承辦方式和監督管理等政策。市醫改辦制定《城鄉居民大病醫療保險實施細則》，細化了經辦流程、資金管理、監督管理和考核獎懲等辦法。

二是明確報付標準。凡在我市參加新型農村合作醫療、城鎮居民醫保的群眾，因病住院，按相應的基本醫療保險政策規定報銷後，個人自付部分合規費用（含單次和累積）達到0.8萬元以上部分，按自付費用分段按比例報銷。住院自付費用0.8萬元以上到3萬元以下報付50%，3萬元（含3萬元）以上到10萬元以下報付70%，,10萬元（含15萬元）以上報付90%，年度個人累計報銷補助封頂線為30萬元。

圖説：縣(區)市民中心大病保險服務經辦處

三是完善報付程式。在市域內就醫的患者享受“一站式”結算服務，即進入大病醫療保險的患者在完成基本醫療保險報銷後，在就診醫院的大病保險經辦窗口直接結算大病保險費用；在市域外就醫和年度累計住院的患者按照“集中管理”結算模式，在完成基本醫療保險報銷後，持相關資料到參保參合地的大病保險經辦處核實住院資訊、核算住院費用後結算大病保險費用。

3、成立機構，建章立制，加強大病保險業務監管

一是成立組織機構。成立由主管副市長任組長，衛生、人社、財政、醫改和各縣區政府負責人為成員的大病醫療保險工作領導小組，負責全市大病保障制度改革的政策設計、組織協調、綜合監管等工作；下設市大病醫療保險監管辦公室,編制5人為正科級全額事業單位，具體負責大病醫療保險監管工作；成立由醫療、財務、法律等相關專家組成的大病醫療保險諮詢專家委員會，對政策實施路徑、運作情況等進行決策諮詢和政策研討。

二是建立規章制度。市醫改辦下發《大病醫療保險監督管理辦法》和《大病醫療保險稽核管理辦法》，建立了對大病醫療保險經辦機構和醫療機構業務、財務、服務等方面的監管制度。

圖説：大病保險諮詢專家委員會進行政策研討

三是加強業務監督。在全市範圍內對每年度大病醫療保險費用報付情況進行公示，並對全市各級醫療機構和經辦機構的醫療審核、費用報付、窗口建設與經辦情況進行專項檢查，對檢查中發現的問題進行通報。通過日常檢查、隨機業務抽查、公開投訴受理渠道等多種方式，對經辦機構的業務報付、合同履約的情況進行檢查監督，對各定點醫療機構的醫療費用、合理診療情況進行檢查指導。

4、落實資金，強化管理，確保大病保險正常開展

一是及時籌措資金。大病醫療保險資金由市財政籌措到大病保險專戶。按照參保參合居民人數，2013年以20元標準籌集3585.5萬元、2014年以25元籌集7478.8萬元、2015年以35元籌集10704.9萬元，每年大病醫療保險資金在經辦工作開展前全部籌措到位，保證經辦業務順利開展。

二是嚴格專項管理。對大病醫療保險資金實行“專戶管理、專款專用”。市財政設立“大病醫療保險資金財政專戶”，並安排“專人專賬”管理；經辦機構根據規定要求提出資金申請，經市大病辦審核後，由市財政將資金劃撥到經辦機構的“大病醫療保險資金專戶”；經辦機構按照實際報付費用，將資金劃轉至墊付大病保險資金的醫療機構和申請大病保險的群眾賬戶。

圖説：國家衛計委主任李斌在大病保險一站式結算窗口調研