4月8日，成都市醫療保障局在雙流區召開2024年成都市醫保基金監管集中宣傳月啟動儀式暨定點醫療機構醫保員體系建設成果發佈會。記者在發佈會上了解到，當天，《成都市醫保員體系建設管理暫行辦法》（簡稱《暫行辦法》）正式公佈並實施，將進一步解決醫療機構醫保基金使用的違規違約現象，完善醫保管理體系。這標誌著“醫保員體系建設”工作在成都市全面推行。
《暫行辦法》包含6個章節、25個條款的內容，通過在定點醫療機構臨床等科室內部選取“醫保員”，做好政策傳導、日常自查、問題整改等工作，發揮好“醫保員”作為醫保政策聯絡員、疏導員、宣傳員和勸導員作用。構建起在醫保基金使用上“事前-事中-事後”時間閉環，在醫保政策傳導上“醫保局-定點醫療機構醫保科（辦）-定點醫療機構業務科室”空間閉環，在醫保員工作質效上“職責-指標-評價-應用”考核閉環的制度體系，促進定點醫療機構提升加強醫保基金使用管理的內生動力，提高定點醫療機構精細化管理能力。
具體要求包括醫保員要主動學習醫保法規政策、經辦管理接受學習培訓及考核；要負責督導開展本科室(部門)醫保費用審核和自查；當發現其他工作人員或病人的違法違規行為時，應報告科室(部門)負責人並及時提醒制止。醫保員還要做好醫保政策宣傳，及時解答病人或家屬提出的疑問；協助科室做好醫保部門已查處違法違規行為的整改工作並做好醫保智慧審核和監控“事前提醒”工作。
《暫行辦法》還規定，定點醫療機構應獨立設置醫保科，三級醫院醫保科原則上應作為一級科室設置，根據醫院規模和基金使用體量適當配置工作人員。床位數1000以下的醫療機構，建議醫保員配置不少於3人；床位數1000以上的醫療機構，建議配置不少於10名醫保員。
在本次發佈會上，成都市醫保局組織相關行業協會和醫保協議定點機構簽署了自律公約。公約規定，定點醫療機構要提升定點醫療機構醫保基金合規意識，提升員工醫保政策法規熟練程度和把握能力；規定醫保零售藥店要自覺合法合規使用醫保基金和保障消費者合法權益等。
據介紹，2023年，成都市雙流區作為“醫保員體系建設”試點，在39家定點醫療機構一線科室配備了456名醫保員，醫保管理力量總體提升670％；同時建立分片聯繫督導機制，開展督導檢查20余次。為參保群眾提供諮詢服務9000余次，制止不合理診療250余次，監督退回不合理使用醫保基金72.81萬元，2023年醫療機構自查違規金額平均減少60.1％。
下一步，成都將圍繞“基金監管同參與守好群眾‘救命錢’”的主題，策劃開展系列宣傳活動，推動維護醫保基金安全“可視”“有感”，助力成都醫藥健康事業健康可持續發展。（成都商報-紅星新聞記者 胡謙）
