達州市普通門診費也可進入職工醫保報銷範疇了，在職職工起付線200元、退休人員150元。達州市職工醫保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”。
11月18日，達州市召開職工基本醫療保險門診共濟保障政策解讀新聞發佈會，達州市醫療保障局副局長黃文介紹了達州市職工基本醫療保險門診共濟保障改革的背景、主要內容，並回答媒體提問。
據悉，為改進個人賬戶計入辦法，建立健全職工門診共濟保障機制，2021年4月國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，2021年12月省政府辦公廳印發《四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》，將普通門診費用納入統籌基金支付，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。根據國家和四川省的文件精神，結合達州實際，2022年11月8日，達州市政府辦公室印發了《達州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《細則》），將於2023年1月1日正式施行。
據黃文副局長介紹，《細則》主要內容體現在以下幾個方面：
一、建立普通門診費用統籌保障機制。將參保人員在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策範圍內醫藥費納入職工醫保統籌基金支付範圍，按自然年度設起付線和支付限額。在職職工起付線200元、退休人員150元；在職職工支付比例為三級定點醫療機構和符合條件的定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%，退休人員支付比例為三級定點醫療機構和符合條件的定點零售藥店60%、二級及以下定點醫療機構70%；在職職工門診統籌年度最高可支付1000元，退休人員門診統籌年度最高可支付1300元。
二、建立高血壓、糖尿病（“兩病”）門診用藥保障機制。未納入門診特殊疾病保障範圍的“兩病”患者，在定點醫藥機構門診發生的“兩病”政策範圍內的藥品費用，不設起付線，統籌基金按90%比例支付，年度最高可支付高血壓200元、糖尿病300元，同時患有兩種疾病的，最高可支付500元。
三、加強門診特殊疾病保障。將部分治療週期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診特殊疾病保障範圍。根據基金運作情況，逐步擴大門診特殊疾病病種範圍，切實減輕參保患者就醫購藥負擔。
四、明確個人賬戶計入標準。在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％，退休人員個人賬戶計入標準為2022年達州市基本養老金平均水準的2.8%。
五、擴大個人賬戶使用範圍。個人賬戶除了用於支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用，還可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、大額醫療費用補助、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。
達州市醫療保障局副局長黃文介紹，《細則》出臺具有三個方面的重要意義：一是有利於增強統籌基金共濟功能。此次改革是制度的轉軌，補齊了職工醫保門診費用保障的制度短板，把門診費用納入醫保統籌基金支付範圍，實現職工醫保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”，有利於增強醫保基金的風險保障功能，回歸社會保險互助共濟的本源。二是有利於提高醫保基金使用效率。在不新增繳費的情況下，激活了沉澱資金，提升了基金使用效率和制度效能。三是有利於引導患者合理就醫。門診醫療費用納入統籌基金報銷，將引導患者更加合理就醫，解決小病大治等問題，讓群眾少花錢、看好病。（聶旭波）
