四川達州市深化醫保三項改革 著力解決看病貴難題

達州市醫保局自2019年成立以來，始終把如何解決群眾看病貴問題當著頭等大事來抓，充分發揮醫保在深化醫改的基礎性作用，圍繞職能職責，大膽創新，探索求變，趟出一條可借鑒可複製的改革經驗之路。

一、深化醫藥服務價格改革。達州市醫保局把如何體現醫務人員勞務價值、理順醫藥服務價格比價關係、推動創新技術發展、減輕群眾就醫負擔，作為達州市醫藥服務價格改革主要目標。建局伊始，市醫保局組成多個調研組深入各等級醫療機構全面開展專題調研，形成問題清單，明確分管領導、責任科室、工作時限，紮實推進醫藥服務價格改革。改革過程中，組建專班，收集匯總15年來達州市醫藥服務價格相關文件、周邊市州價格標準和本地區包括價格指數在內統計數據，經橫縱向多緯度分析，提出了針對性的改革方案。一是統一價格審定許可權。針對縣（市、區）均有價格審批權導致價格管理混亂問題，統一實行市級審定發佈制度。二是統一醫藥服務項目要素。針對相同等級醫療機構的相同醫療服務項目收費標準不一致、內涵不一致，醫院內相同醫療服務項目不同收費標準問題等，統一為四川省醫療服務項目庫名稱、內涵、計價單位等。三是統一申報流程。針對新技術立項、新開展項目定價或已有收費標準價格調整，統一申報資料、辦理時限，提升工作效率，解決群眾因本地未審批或未及時審批新項目或未定收費標準需背井離鄉外出就醫，增加就醫負擔問題。四是統一定價方向。針對大型設備、檢驗檢測價格偏高，而診療、手術、護理、中醫康復價格偏低問題，全面進行成本測算，按照有升有降原則進行了調價處理。對過去只有單側醫療服務項目價格無雙側收費標準、或有置入手術項目價格而無置入耗材取出項目價格進行了缺失補齊，同時支援“網際網路+醫療服務”項目發展和疫情防控醫療服務項目。3年來申報新技術立項28個，公佈7批次215個新開展項目價格，調價1081個項目。解決了十多年來社會各界反映強烈的達州市醫療服務項目編碼、名稱、內涵不規範、收費價格欠合理等問題，出臺了《達州市醫療服務價格與醫保支付標準彙編（2021年試行版）》，真正體現了醫療服務項目、價格實行統一管理的市級統籌政策。

二、深化藥械招採改革。達州市醫保局把如何解決群眾藥械費用居高不下、藥械購銷領域暗箱操作、醫藥企業回款難等問題，作為藥械招採改革主要目標。2019年12月，達州市醫保局緊緊抓住國家組織藥械集中帶量採購機遇，主動彙報，積極協調，多錯並舉大力推行藥械招採改革。一是市委市政府高度重視。明確公立醫療機構應100%參與集中帶量採購，允許醫保部門使用居民醫保基金預付藥械貨款，保證藥械企業貨款回流，並將該項改革作為市委年度重點改革項目之一加以考核。二是醫保局主動擔責牽頭抓總。市、縣兩級醫保部門主要領導親自過問、重點工作親自協調，分管領導細化措施，穩步推進，包括醫療機構和醫保經辦機構帳戶建立、採購報量與審核、合同簽訂與履行、資金預付與安全、全口徑網採與監管、問題蒐集與處理等，確保藥械集採政策全面有效實施。三是相關部門聯動推進。會同衛健部門要求醫療機構不得因帳戶開設問題阻礙中選品種入院、要求臨床上優先使用中選品種；會同人社部門支援藥械帶量採購結余留用資金用於特殊薪酬分配；會通市場監管部門確保集採藥械品種品質安全；會同稅務部門嚴格落實購銷環節兩票制度。2019年以來，在市委政府的大力支援與醫保等相關部門的通力合作下，達州市落地國家、省聯盟集採藥械23批次（含續藥）271個中選藥品、7類高值醫用耗材，平均降價55%，最高降幅98.36%，減少醫療機構藥械支出3.6億元，節約醫保基金2.3億元,患者購藥費用降低1.3億元,群眾對該項改革的認同感、獲得感較強。

三、深化醫保支付方式改革。市醫保局把如何從根本上解決醫療機構因過度醫療、重復收費、分解計費等導致患者就醫負擔加重問題，作為醫保支付方式改革主要目標。過去按項目付費，是一種被動買單式的“後付制”，即醫療機構隨著藥械費用、醫療服務項目費用的不斷累加，就相應會獲取更多醫保基金和群眾自付的費用，導致醫療費用不合理增長，患者就醫負擔顯著增加，醫保基金支付壓力逐年加大。儘管花了大量人力物力財力開展打擊欺詐騙保，也收到一些效果，但沒有從根本上解決問題，一些醫療機構為了獲利可謂不惜一切鋌而走險，為此達州市醫保局提出向改革要答案。起初推行每家醫院一個總控額度管理，但推行一年後發現這種管理方式效果不明顯，對中途有業務提升的醫療機構而言受年度總控額度限制無法接收新病人，醫療機構意見大，社會對此詬病較多，認為有些簡單粗暴。如何用最先進的支付方式達到改革目標，達州市醫保局會同財政等相關部門外出學習考察，並提出了基本醫療保險實行DRG付費方式改革意見，市政府高度重視印發了改革方案。明確先在病案品質較好的二甲以上醫療機構試點，在試點基礎上再全面推開四川省醫保局也給予大力支援，確定達州市為省級DRG付費改革試點市。在各級各部門的大力支援配合下，改革試點穩步推進。從2021年試點情況看，改革成效非常明顯。主要體現在：一是醫療機構病案品質得到顯著提升，解決了醫改多年提出的老大難問題；二是醫療機構主動控費意識明顯增強，過度醫療、重復收費、分解計費、大處方等違規情形明顯減少，患者不合理醫療費用問題得到了有效解決；三是促進了醫療機構臨床路徑的統一規範，實現了醫院內部的自我革命、自我完善；四是實現了醫保基金精細化管理。由於實行預算管理下的一個總控額度，原則上不隨醫療總費用的變化而變化，確保了醫保基金安全可持續。從清算結果看，26家試點醫療機構2021年度實際按項目付費墊付醫保基金148597萬元，與2020年醫保實際支付26家醫療機構150249萬元比較，節約1652萬元，首次出現了醫保費用負增長。定點醫療機構住院人數、人次與2020年比較分別下降8.51%、11.75%，説明住院指徵把控準確。三級醫療機構住院天數比去年同期平均下降32.02%，二級醫療機構住院天數平均下降39.31%，病組次均費用下降4.7%，説明成本控制效果明顯，患者負擔得到減輕。目前，達州市DRG付費改革已擴大到所有有住院業務醫療機構，將隨著改革的大力推進，改革成效將不斷顯現。

為達到“醫、保、患”三方共贏目標，達州市醫保局響亮提出醫保改革只有進行時沒有結束時，將不斷總結改革經驗，大膽探索創新，以顯著的改革成效，交上一份人民滿意的醫保答卷。（官曉燕   達州市醫療保障局黨組成員、副局長）