近日，《2019中國婦幼健康事業發展報告》發佈，總結了我國近年來保障兒童健康的成績，同時提出為婦女兒童提供生命全週期服務，大力保障兒童用藥和兒童健康。從“健康兒童2020”、國家基本藥物目錄新增22種兒童用藥等舉措不難看出，國家對兒童用藥和健康的保障步伐明顯加快。
兒童作為特殊的用藥群體，各器官發育尚未成熟，對疾病易感，應激能力低等特點決定了兒童對藥品用法用量的特殊要求。兒童合理用藥的現狀如何？各級機構該如何保障兒童合理用藥？本報記者專訪了北京大學第三醫院兒科副主任醫師周薇教授，邀請她以兒童常見的呼吸系統疾病為例，從臨床醫生的角度分享其對兒童合理用藥的見解。
北京大學第三醫院兒科副主任醫師周薇教授
基層仍依賴全身激素
“兒童用藥極度短缺。”周薇用一句話，開門見山地指出當下兒科用藥的現狀。據悉，世界衛生組織與各國頒發的兒童用藥處方集也是近十年才開始逐步完善。周薇介紹，兒童藥的研究開發需要高額投入，且市場容量比成人小得多。缺少經濟利益造成的直接後果就是兒童藥品生産廠家少、品種少、劑型少。臨床上用成人藥根據經驗換算劑量、猜劑量、掰藥等方式很常見。但這種手工拆分的藥品劑量並不能保證準確性，更不能保證衛生學要求。
更讓人擔憂的是，市面上適用於兒童的一些藥品，也由於重重枷鎖，在合理化診療上存在很多問題。周薇指出，從醫生的角度來講，用藥第一需要參照醫學指南。在大城市，醫生臨床水準較高，用藥選擇也多，兒童合理化用藥問題並不大。但由於診療觀念、患者認知和醫保報銷限制等問題，基層兒科醫生用藥常常陷入窘境。
“哮喘、過敏性鼻炎、慢咳等呼吸疾病在兒科非常常見，但大部分都是非感染的。其實這些病，不需要用抗生素，也不需要打點滴。”但在基層，醫生遇見哮喘急性發作的患兒，第一步就是全身激素給藥，這是極不規範的診療行為。有的醫生為了滿足家長的需求，也採取全身輸液的方式讓孩子儘早退燒，但其實會造成患兒病情反覆加重，甚至造成嚴重不良反應。
她進一步解釋説，有些基層醫生不僅對哮喘患者，甚至感染性疾病患者，使用全身激素輸液，權當退燒藥。“全身激素類藥價格便宜，給藥方式簡單。這個問題日益凸顯，必須要控制了。”
兩套系統讓醫生左右為難
為何濫用激素的現象屢禁不止？周薇給出了答案：“目前合理用藥的‘枷鎖’太多了。首先，指南與醫保就在‘打架’。以哮喘為例，醫保中全身激素能夠一線報銷，反而指南推薦的霧化激素被限制為二線報銷。基層醫生一方面得考慮患者的‘錢袋子’，一方面又得按照指南用藥。在指南和醫保目錄的夾縫中給藥，基層醫生左右為難。”
此外，基本藥物與醫保報銷沒有完全銜接。根據國家基藥制度規劃，到2020年，全國要實施規範覆蓋城鄉的基本藥物制度，做到基層醫療衛生機構全面配備、合理使用、支付報銷。而現實中，基本藥物目錄新增加的22種兒童用藥，由於不同省市的醫保政策不同，不能完全對接，很多藥都無法直接報銷。周薇指出，像0~6歲兒童常用的布地奈德等霧化激素，很多基層患者都必須自費購買，否則無法第一時間得到最有效最安全的治療。“兒科用藥數量太少了，指南上推薦的，尤其是救急藥物，像哮喘急性發作的藥物，一定得一線用藥一線報銷。如果列為二線用藥，必然要先用全身激素。”
另一個“枷鎖”是門診報銷比例低。“對於兒童呼吸性疾病，我們提倡大門診、小病房模式。我們醫院的點滴率，大概是日門診量的不到5%。現在我看到的，出了北京都是小門診、大病房。究其原因，很多基層地區兒童門診不能報銷。比如，在北京，城鎮職工保險中的兒童用藥門診可以報銷2000元，如果患兒哮喘急性發作，門診霧化幾次就能解決；但如果住院報銷，不僅有過度治療的風險，更加重了醫保的經濟負擔。”周薇説。
基層兒科能力提升需關注
周薇告訴記者，在國家分級診療的大背景下，要保障兒童用藥安全，還必須提升基層能力，夯實社區醫院基礎。“讓社區醫生把患者管理好，是規範兒童常見疾病診療的大方向。基層兒科醫生要更新知識，提升臨床思維能力。詳細了解病人病史，根據指南指導用藥，用科學理性的臨床思維助力患兒得到明確的診斷。另一方面，家長的患者教育也非常重要，我們的家長要承擔起兒童用藥安全的責任，多了解兒童疾病和用藥安全，相信先局部、後全身，不濫用打針輸液，真正做到合理化用藥。”
周薇説，開展基層兒科能力建設，擴大醫保覆蓋和合理調整報銷比例，是保障兒童安全用藥的當務之急。“兒科國內國際的指南就是指導用藥指導臨床工作的。希望指南推薦、臨床上真正用得多的兒童藥物能夠被納入報銷目錄，讓患者藥有所得，有真真切切的獲得感。”
