11月1日，杭州市商業補充醫療保險“西湖益聯保”2023年度參（續）保啟動會舉行。這是該民生保障項目第三年開啟投保通道，即日起至2023年2月10日，凡是參加了浙江省本級醫保和杭州市基本保的參保人，均可投保。

　　和前兩年相比，2023年度“西湖益聯保”再次迎來全方位升級：總保額升至320萬元，強化了罕見病特定人群保障；責任一和責任二起付線分別下調至1.1萬元和0.5萬元，進一步擴大受益面；新增“醫保超限”項目和罕見病專項藥品，進一步提高保障水準；合理調整賠付比例，提高大病保障力度。

　　總保額提升至320萬元

　　新增醫保內超限項目報銷

　　圍繞保額、起付線、保障責任、賠付比例等四大核心內容，2023年度“西湖益聯保”的升級優化，可以用“高、低、廣、優”概括——

　　高——報銷額度更高。罕見病保額從10萬元提高至15萬元，總保額從315萬元提升至320萬元，強化特定人群保障。

　　低——報銷門檻更低。責任一起付線由1.3萬元降至1.1萬元，責任二起付線由從0.7萬元降至0.5萬元，擴大受益面。

　　廣——報銷範圍更廣。新增“醫保超限”項目，將需自費承擔的超限藥品、材料及診療項目納入責任二保障，同時新增罕見病藥品種類，進一步提高産品保障水準。

　　優——報銷比例更優。責任一、責任二合理分配賠付比例，隨著醫療費用的提高，賠付比例逐漸升高，提高大病保障力度。

　　共保體對外聯絡人、中國人壽杭州市分公司健康保險部經理朱愛民介紹，目前市民的大病負擔主要來自醫保外自費和醫保內超限自費，2022年度西湖益聯保將醫保外自費項目納入保障責任，這次又新增醫保內超限項目報銷，意味著主要自費項目大部分納入保障責任，將進一步減輕參保市民大病負擔。

　　“醫保超限”主要指超醫保報銷限定適應症的情況、超醫保報銷限額部分、超醫保報銷限定使用範圍的情況。

　　比如血管支架、起搏器等，醫保對單次住院使用費用限額3萬元，3萬元以內按醫保政策報銷，3萬元以上費用即屬於“醫保超限”，歸為自費。

　　上線兩年賠付金額超10億元

　　明年2月10日前均可投保

　　作為杭州市醫療保障局指導支援的民生保障項目，“西湖益聯保”的理賠情況一直是市民關注的焦點，共保體在啟動會上公佈了今年的成績單：

　　2022年1-9月，“西湖益聯保”共賠付超7萬人、近40萬人次，累計賠付金額近5億元，賠付率約70%，預計全年賠付率將超過90%，即2022年度籌集的保費，90%以上用於減輕參保市民的大病負擔。

　　自2021年上線以來，“西湖益聯保”累計已賠付近90萬人次，賠付金額超10億元，對醫保未能覆蓋的範圍進行了有效補充，梯次減輕了重特大疾病參保患者的就醫負擔，充分體現了補充醫療保險的作用，也是健康浙江行動的惠民舉措。

　　“西湖益聯保”2023年度投保通道已經開啟，即日起至2023年2月10日，浙江省本級和杭州市基本醫保（含職工醫保、城鄉居民醫保）參保人員均可投保。保單2023年1月1日0時生效，保障期至2023年12月31日24時。

　　和前兩年一樣，2023年度“西湖益聯保”仍然不限年齡戶籍職業，可帶病投保，理賠不打折。同時理賠便捷，責任一、責任二執行醫院端“一站式”結算，隨醫保同步報銷，責任三、責任四通過微信公眾號線上理賠直付，免除跑腿煩惱。

　　投保渠道包括“西湖益聯保”微信公眾號、承保公司投保二維碼、浙裏辦、支付寶、線下服務窗口等五種方式，可使用現金支付，也可使用醫保個人賬戶歷年餘額支付，並支援使用醫保個賬為同為浙江省本級或杭州市基本醫保參保人的家人投保。

　　如在2022年投保時勾選了延續保障服務，系統將於11月6日前為符合條件的保單通過醫保個賬完成2023年連續投保工作。個賬餘額不足的，也可使用微信、支付寶、現金等方式支付。

　　保費方面，參加浙江省本級子女統籌醫保的未成年人、杭州市少兒醫保、大學生醫保參保人按100元/年收取，其他人150元/年。

　　【浙江新聞+】

　　為什麼要新增“醫保超限”項目？

　　在基本醫保目錄內，有一類定義為醫保超限項目，其雖屬於基本醫保目錄範圍內的品種，但醫保報銷需要特定的要求，對於不符合基本目錄限定支付要求的，超出基本目錄限額部分的藥品和醫用材料費用，簡稱“醫保超限”，主要指超醫保報銷限定適應症的情況、超醫保報銷限額部分、超醫保報銷限定使用範圍的情況，不含項目單價超合理定價標準的情況。

　　在實際診療過程中，醫保超限會帶來一些不便。比如，在肺癌治療中有一款常用藥物叫貝伐珠單抗，這是一個抗腫瘤新生的藥物。在醫保目錄中，這個藥物的限制是和以鉑類為基礎的化療聯用，用於不可切除的晚期、轉移性或復發性非鱗狀細胞非小細胞癌患者的一線治療。但在臨床診治過程中，根據具體病情，根據指南的推薦，醫生會用到靶向藥聯合貝伐珠單抗，而不是化療，這樣的治療方案就超出了醫保規定的使用範圍，此即“醫保超限”，被歸為自費。

來源：浙江新聞客戶端    | 撰稿：張夢月    | 責編：俞舒珺    審核：張淵

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