全省首創！溫州版“慢病碼”來了

全省首創，溫州版“慢病碼”來了。日前，溫州市出臺《高血壓糖尿病全週期健康“五色一圖一指數”管理方案（試行）》，明確利用大數據自動分析對原發性高血壓、2型糖尿病患者實行分級分層管理，提高慢性病患者全週期健康管理水準。

圖為溫州全省首創高血壓糖尿病“五色一圖一指數”管理（效果圖）

精準智控  覆蓋百萬慢病人群

未來，人們的慢病狀況將以不同顏色出現在醫生的HIS電腦端或是個人的健康檔案中。這也將成為溫州人的“慢病碼”。

據介紹，五色圖的對象為溫州全市慢病高危人群及患者。通過“綠色、藍色、黃色、橙色、紅色”五種顏色，將高血壓和糖尿病患者進行分級。其中——綠色、藍色為有風險因素的健康人群，黃色、橙色和紅色則為已確診的患者，黃色表示暫無並發癥，橙色為出現靶器官損害或有並發癥的，紅色則為出現急危症等情況。

據不完全統計，溫州市慢病人群百萬名左右。通過結合健康檔案數據、體檢、就診等情況進行大數據分析後，每位患者都將形成一種顏色，今後隨著病情的變化顏色也將動態調整。

不過，當前“五色圖”暫不對個人開放，只應用於HIS系統和健康檔案系統醫生端的提醒。也就是説，患者到基層就診，一刷卡醫生就能立即了解病情，為精準診治和後續隨訪管理提供參考，對不同顏色的居民提供更加精準的健康管理服務。

溫州市創新的管理辦法，除對患者進行五色分類外，通過“一圖一指數”將慢病管理引入基層績效評價。其中——

“一圖”主要應用於動態評估縣（市、區）和鄉鎮（街道）兩級“兩慢病”規範管理覆蓋和管理效果情況。

“一指數”，即區域內慢病健康管理指數，包括規範管理數量佔比、管理效果、分級診療等指標，最終大數據測算的分值將和慢病績效評價管理掛鉤。

聯動推進  倒逼科學規範管理

根據要求，“五色一圖一指數”管理將與完善慢病簽約服務模式、推進分級診療協同機制、建立大數據資訊化平臺、促進慢病績效評價管理等聯動推進。

據統計，溫州市現有數千支家庭醫生團隊。下一步，在完善以全科醫生為主體的全專融合型家庭醫生團隊的基礎上，縣（市、區）級疾控中心慢病防治專業人員將深入家庭醫生團隊，全面參與“兩慢病”患者管理。

在分級診療中，由全科醫生為診斷為原發性高血壓、2型糖尿病的患者制訂治療方案，為其建立專病檔案，按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。一旦出現病情變化，判斷患者符合轉診標準，經患者和家屬知情同意，提供轉診服務。二級及以上醫院專科醫師定期到基層醫療衛生機構聯合門診出診、巡診，指導和支撐家庭醫生團隊開展“兩慢病”健康管理，對“兩慢病”分級診療服務品質進行評估。‍

目前，“五色一圖一指數”正處於大數據分析期，有望于9月初正式上線啟用。溫州市將試行建立慢病“五色一圖一指數”管理系統，確定核心數據模型，關聯慢病有關重點健康指標，不定期針對健康管理情況進行大數據全庫分析，通過公式運算顯示出慢病圖和健康指數，形成客觀、準確的慢病管理評估結果。

聯動推進，最終目的是為倒逼兩慢病管理更科學規範，形成可複製可推廣的健康管理機制。《方案》明確，各縣（市、區）要將慢病“五色一圖一指數”管理法應用到對醫共體、對基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約服務的績效評價管理中，結合基層補償機制改革，落實兩慢病管理工作當量，運用標化工作當量法落實績效評價結果，從而有效調動基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性。（孫余丹  中欣）