當掛號難、取藥難、看病難這“三難”問題在一段並不太長的時間內在大多數醫院基本緩解後，社會對醫療服務的不滿就集中在了兩個方面：一是服務差，二是價格高。2001年，在城鎮職工醫療保險制度改革逐步推進，醫藥費用分擔機制初具雛形的時候，“看病貴”的議論不絕於耳。“看一個普通感冒要花兩三百塊錢”的事例，讓許許多多的明白人犯了糊塗。

    醫藥費用偏高，有機制的因素，也有謀取不正當利益者價格欺詐行為的“拉動”。

    虛高的“水”有多深

    醫療服務價格中，藥品價格佔50％左右。藥品價格的高低，一定程度上決定了醫療服務價格的高低。不幸，我們卻遭遇了藥品定價的嚴重虛高。

    按一般的市場規律，商品價格越低越好賣。而目前的藥品市場卻反其道而行之——價格越高越好賣。細究起來，好賣的高價藥品並不是其合理的成本高，而是其中暗含著不足為外人道的“行規”。這種反市場規則作價的真正目的在於，藥品生産者除了要取得合理的和不合理的利潤之外，要用不合理的利潤為各種名目的藥品折扣、回扣創造和擴大空間。有了這樣的空間，藥商、醫藥代表、醫院、醫生才有了騰挪的餘地，他們的“額外收入”才有了著落。

    上世紀90年代前，我國對藥品實行國家定價制度。由於企業無權定價，那時藥品價格不大可能虛高。藥品定價機制改革後，先是小品種藥品由國家定價，其他藥品定價放開。後改為大品種藥品（如抗生素等）由國家定價，其餘藥品放開。同時，大量涌入的進口藥、合資藥也由企業自主定價。這時的藥品成本價除去原有的三大塊外，很快就加進了廣告投入、推銷成本、流通費用、科研開支等等。這些新加進成本中的價格因素常常超出正常的社會平均成本。

    由於我國藥品生産低水準重復嚴重，藥品科技含量低，加上以藥補醫的政策等因素，出現了競相買賣高價藥品的反市場規則的現象。

    藥品從出廠價之後就有了嚴格的加成比例控制。要想使藥品價格高起來、賣得動、賺得多，企業就要虛列、抬高成本價。藥品生産過程複雜，專業性較強，物價部門很難確切掌握市場常見的萬餘種藥品的真實費用，生産廠家虛假成本報價往往能順利過關。這樣，成本只有幾角、幾元的藥品，成本價就會定到幾元、幾十元甚至上百元。這些虛高的成本價格中，可能就包含有回扣、為打通關節的行賄支出、企業決策失誤導致的生産或流通中的浪費等等。東北有一家總資産不到億元的藥廠，每年要投入數億元的費用做廣告，而年新藥研發費卻不足240萬元，比請一位女影星作廣告的報酬多不了幾個錢。幾年前有一種進口藥，外商認為定到9美元就可以了。可經中方代理商的“運作”，最終定價為140美元。一種治療癌症的藥物，國內市場一粒售價6000多元，價格是國際市場的數十倍。

    補出的“東西”有多複雜

    “以藥補醫”機制對我國醫療衛生事業的發展曾經起到過積極作用。但由於缺乏約束機制，再與單位或個人收入直接挂上鉤，其種種問題隨之而來。

    在政策允許的15％的比例範圍內，醫院用價格越高的藥，所獲實惠就越多；回扣和定價高的藥越好賣，藥品定價的虛高問題就越嚴重。這種惡性迴圈，刺激著醫療價格的無度攀高。

    有人曾經這樣描述過：正常定價應為1元的藥品，虛高定價為5元，按醫保改革個人負擔20％計，要收取患者1元。這樣，醫保政策實際就被消解，入保單位還需多付4元錢。

    面對“以藥養醫”帶來的種種“好處”，一個地區的醫療機構之間、醫療機構與藥品經營者之間形成了事實上的“價格同盟”，誰要想打破這種同盟，誰就要面臨遭攻擊或被孤立的危險。2000年9月28日，浙江省紹興四院將醫院常用930余種藥品價格，在國家最高限價的基礎上再降低20％銷售。對此舉，百姓叫好、政府叫好，醫院還有30％的藥品利潤收入。可一些同行譏諷該院出風頭，更有人給醫院院長打威脅電話，甚至寄來雪亮鋒利的手術刀以示警告。一時間，當地掀起了一場“藥品降價風暴”。

    近些年，醫療機構受改革政策和行風建設的約束，單純追求使用高價藥的情形逐漸減少。藥品經營者就把“公關”的重點轉向了擁有處方權的醫生。在利益驅動下，一些職業素養低的醫生鑽政策和管理的空子，借看病之名行賣藥之實，成了醫療價格居高不下的幫兇。

    欺詐的“箭”有多毒

    新年伊始，國家計委就將嚴查藥品和醫療服務價格中存在的價格欺詐行為，列為今年價格和收費監督管理的四項重點工作之一。其實，醫療服務中的價格欺詐行為由來已久。

    去年，國家計委會同有關部門查出醫院價格違法案件兩萬餘起，違規金額13億多元。在這些價格違法行為中，有的醫院不遵守國家的醫療服務價格政策，自立項目、自定標準擅自收費；有的醫院強制服務、強行收費；更有的醫院亂加價、亂收費。做胃鏡檢查，規定標準每人次收費80元，可有的醫院收150元。核磁共振檢查，規定每人次標準收費700元，有的實收860元；做螺旋CT檢查，國家規定頭部每人次144元、其他部位每人次264元，有的醫院將病人膽、胰兩臟器檢查分別收費，每人次實收528元；有的醫院實際使用一次性醫用網套5000多個，卻虛列支出，向病人收取20多萬個的費用；有的醫院繼續收取國家明令取消的護理諮詢費、終末消毒費等。

    這些行為其實就是欺詐。被查處後，有的醫院不思悔改。按規定，一次同時做兩個部位的CT掃描只能收一次510元的費用，可北京一家剛被查處的醫院仍按兩個部位收1000多元的費用。當遇到質疑時，醫院工作人員振振有詞地説，一次做兩個部位雖然收了兩次錢，但省得病人再來折騰一次，這叫不合法但合情理。

    少數醫院如此，一些醫生個人呢？有報道説，一位病人，按病情一天兩次、每次用1支價值4元的氟氧沙星抗菌就可以了。可醫生卻讓其用60多元1支的“泰德隆”，且一天用6支，一用就是10天。本來10天不足100元的藥費，一下子花了4000多元。一種抗生素針劑對肝功能有一定損害，規定患者用量一天不超過2支。可一位醫生為了該藥每支12元的回扣，竟在一個患者身上每天用6支。這種與訛詐相類的行為，不僅使本就複雜的醫療服務價格更加糊裏糊塗，還會使人們懷疑，少數存心欺詐的醫生或醫院，他們的服務宗旨到底是什麼？

    還要糊塗到幾時

    其實，在這幾年的醫療衛生體制改革中，醫療機構通過實行醫療服務費用和藥品價格公開制度，通過成本核算、病種核算等管理手段，通過藥品收支兩條線管理和藥品集中招標採購改革，以不同方式降低了醫療服務和藥品價格，醫藥費用過快增長勢頭得到有效遏制。據統計，綜合醫院每一門診人次醫療費和平均每一齣院者醫療費用的年增長速度已從改革前的25.9％和23.7％，降低到2000年的8.6％和6.7％；平均每一門診藥費和平均每一齣院者藥費從改革前的24.5％和22.0％，降低到2000年的6.1％和4.3％，降低幅度並不小。但這個“降低幅度”只是增長速度的降幅，醫藥費用偏高問題並未從根本上解決。

    從技術角度看，醫療服務針對的是個體的病人，患什麼病、病的輕重程度、有無並發癥、需否住院治療以及用什麼藥等等因人而異，治療和用藥的方案也不盡相同。如果要求醫療價格整齊劃一，恐怕很難辦到。但是醫療技術是有科學規律可循的。循著規律，應該可以匡算出某一疾病治療費用的大致標準。在這個標準之內的價格，可能就是清楚的和合理的；遠遠超出這個標準，則大多可能是令人糊塗的和不合理的。可惜，目前我們缺乏這種標準。

    為克服“以藥養醫”機制帶來的弊端，2000年，國家出臺了對衛生事業的補助政策，並對醫院藥品收支實行兩條線管理，對醫療機構用藥實行集中招標採購。迄今，後兩條改革措施已得到初步執行，並取得較好成效。但由於一些地方的財政補助並未到位，醫療機構“以醫養醫”的目標仍難實現，甚至出現了藥品收入和醫療技術勞務收入“兩頭掉”的現象，逼著一些醫院變著法子玩價格“貓兒膩”。

    圍繞規範藥品價格折扣、調整藥品批發環節進銷差率和零售環節的批零差率、降低藥品零售價格等環節，1997年以來，我國先後10余次降低藥品價格，為社會減負100余億元。由於這些措施並沒有實現藥品按成本定價的合理目標，也就不能真正把虛高的藥品價格水分擰乾淨。按中國藥科大學商學院梁毅等人的分析，就總體水準而言，我國藥品價格下降的幅度至少應在40％以上。可截至目前的10余次全國性藥品大規模降價，也只將藥價平均降低了30％左右。還有，相對上萬種市售藥品或千余种醫保用藥，降價的只是其中的一小部分，大部分藥品的價格仍處於“自由”狀態，再加上大多醫用耗材並未實行招標採購，使一些醫院、個別醫生用“回扣藥”替代“招標藥”，或在醫用耗材上“做價格文章”等行為有了可鑽的漏洞。

    目前，我國每年上千億元藥品中的85％經由處方開出，絕大部分人的疾病治療費用支出由醫生去“斟酌”。在這種缺少制衡和監督的情況下，把醫療價格弄清楚，還百姓一個明白，不僅是一個經濟問題，還關乎社會的穩定、發展及文明的進步。對此，我們不能再糊塗下去。（陳會揚 何志良）

    《健康報》 2002.01.21