猜猜老百姓眼下最擔心的問題是什麼？
據國家統計局去年有關調查顯示：醫療改革在民眾關注問題中居於首位。國務院體改辦在1999年下半年的調查中發現，老百姓第一次把看病住院放在了諸多擔心問題的首位，超過了失業下崗、子女就業、住房改革和工資收入。
新千年3月，在北京舉行的人大和政協會議上，代表、委員們對這個社會熱點問題討論激烈，浙江代表提出制定《醫療法》議案，江蘇代表團提議儘快完成對實行多年的《醫療事故處理方法》的修訂，針對改進醫療作風的提案也不少。
隨便翻開報紙雜誌，打開電視機，從中央到地方的各種新聞媒介，有關醫療糾紛、醫患關係、醫保關係的新聞驚人耳目。
來自患者方面的吶喊：眼球哪去了？尋找五齡童的腎臟！白衣天使變成大白狼！一次輸血終生艾滋病！普通感冒藥費千元，醫院處方無法無邊！醫生認錢不認病！抗美援朝老功臣重病無錢救治！
來自醫生方面的憂怨：血癌研究生刀殺名醫！大二學生重傷腦外科主任！病人家屬暴打急救醫生！病人長期欠費醫院難以維持！青年醫生流失嚴重，重要科室後繼乏人！醫生收入與承擔風險比例失調！醫院管理後滯令人擔憂！
衛生主管部門也不輕鬆：體制問題遲遲沒解決。中國人口占世界22％，國家衛生費用投入只佔世界衛生總支出的2％，衛生資源配置不合理，醫院多但浪費重。北京市有醫療機構5990家、其中醫院460家、診所4589個（摘自1999年中國衛生統計提要）。但就診資源卻集中在大醫院裏，一方“看病住院難於上青天”，另一方“門前冷落車馬稀”。
聽説我要了解醫患關係，一位年長教授給我寫了下面幾句：自中華民族有文字記載歷史以來，醫患關係融洽，杏林佳話流傳甚廣。無論城門變換大王旗，醫者、教員都是最受尊敬的。像目前這樣緊張的醫患關係，如此頻繁訴諸法庭、披露于媒體，以及今年北京協和醫院、成都華西醫科大學醫院、湖南中醫學院附屬醫院3名知名醫生被重傷、殺害，是我90年人生聞所未聞的。
“患者不願當上帝願意當親戚”
北京市很多醫院，特別是三級甲等醫院的門診大廳裏通常都懸挂著《以病人為中心》的招牌，讓人看起來心裏很舒服。
北京西城一位80多歲退休教師説：我享受離休待遇，看病可以公費。醫院是三級甲等醫院（國內最高級別）。可我十分害怕去醫院看病，因為我到幹部門診看一次內科病要等一個上午，牙科我都不能看，因為挂不上號。內科病人很多，只有兩個醫生。快12點才輪到我，她們很累，所以不耐煩。看病的通常程式是：量血壓、翻看上次病歷、照方開藥，總共不超過10分鐘。拿到處方，藥房的人已去吃飯了，我要等到下午上班才能拿到藥，我家住在十幾公里以外。離休幹部享受公費醫療尚且如此，普通門診還不知怎樣。
國防科工委一位病人家屬説：我父親在北京阜外大街附近一家全國有名的醫院做一個普通手術，當天，我們全家在醫院樓下等了4個小時，卻對親人手術情況毫無所知，醫院根本不告知也沒處問（日、英、美以及香港、台灣等國家和地區，手術情況隨問隨告）。這家醫院規定：上午手術，晚上6點電話通知家屬情況。當我們向醫生打聽病情時，就像孫子似的誠惶誠恐。當天晚上，我們每個人交了10元錢，睡在醫院門診的椅子上等通報，醫院不讓家屬回去，因為還要讓家屬買病人需要的食物。
北京抗癌樂園的郎師傅是正在接受化療的中年肝癌患者。他有一次不平常的驗血經歷。
郎的合同醫院位於北京西直門外，也是一家三級甲等醫院。他2000年12月28日去抽血，化驗一項有關肝癌的指標（甲胎蛋白）。這個化驗單很重要，反映郎師傅病情進展，決定採用什麼方法治療。一週後他去取化驗單卻找不到了，讓他自己去化驗室找化驗師。他拖著病體進了一個又一個門，終於找到化驗師，但是沒有寫他名字的化驗單。兩個星期後又去，還沒有。找了化驗室的領導也沒用。只好重新抽血化驗，時間已過去將近30天。
沈錦珠是退休會計師，因膝關節病變無法正常走路。在一家頂級骨科醫院，教授級別的醫生説置換關節後可以正常行走，沈就在這所醫院做了置換人工關節的手術。沒想到，一年後腿又腫了不能走路。一檢查，説是人工關節裏有一個穿釘脫扣了，醫生檢查時還問老沈怎麼弄的。老沈十分氣憤：難道我自己能把腿切開，拿拐杖弄的嗎？這時她不僅架著拐而且兩腿相差3釐米，完全失去了正常行走能力。老沈又去這所醫院住院。結果呢？架柺進去架柺出來，出院後，老伴蹬小三輪帶她又去看了5次，仍沒任何改善。
沈錦珠説：醫院別老説把我們病人當成是上帝，上帝不吃不喝什麼都沒有，別説這種空話，而親戚得到的照顧是可以感受到的，請醫院把病人當成親戚一樣就行了。
“患者怨聲載道，醫生也怨聲載道”
病人有那麼多感觸，醫生又是怎麼説的呢？大多數醫生是不是胃口大、拿紅包、給多少都不滿足呢？為什麼這些年培養的青年醫生流失到國外和其他行業的比例越來越大呢？
汪雨是北京市一所三級甲等醫院的急診科主治醫生。汪雨上過20年學，成為醫學碩士。在這家醫院的急診科已經幹了5年。工作中沒有出現過一起醫療糾紛，也沒有一個病人反映他態度不好。他懷著十分複雜的心情代表他的同事説出了這些話：從我上醫科大學的時候就懂得醫生的本職就是要減輕病人痛苦、搞清病因、全力以赴治療疾病。
急診是搶救急病、挽救生命的科室，也是各種矛盾最激烈的地方。我們急診科醫生4天一次夜班，一年90個夜班，工作量大，像心肌梗塞、急性胰腺炎、工業中毒、煤氣中毒、肝硬化大出血、服毒自殺等危重病人每個班都不少。一天夜裏來了個急診病人，當時檢查的結果是腸道感染，病因待查。收住院治療後又出現了外科情況，做了手術，等各種化驗結果出來後發現這個病人同時患有晚期艾滋病。化驗艾滋病需要較長時間，不像查白血球當時就出結果。這種病人治療中，包括檢查體徵、抽血、化驗血尿便、輸液、最後手術治療，有多少醫生護士在毫無防護的條件下工作，而且也沒有任何的保險和保障，局外人能想像嗎？如果您的親人從事這樣的工作，您能不擔心嗎？
就這樣的工作量和工作條件，我們內科醫生月收入是1000～1700元之間，護士更少。病人急診掛號費5元，處理完後給醫生提成幾角錢，夜班費10元，規模小些的醫院才5元。我和我的同事一年365天，每一個白天和晚上，都在為病人解除痛苦甚至挽救生命。在醫院外面的大街上，新建的公共廁所收費是每次5角，理髮店剪寸頭是每次10元，染一次頭髮用國産染料是200元。
近年來，因為醫生承擔的責任和收入相比過低，工作強度又大，社會輿論有偏差，醫院沒有把醫生當做主體等原因，青年醫生流失嚴重，據不完全的統計，有300多人出國或下海。僅我們一個科室10年就流失青年醫生76名。5年前和我一同畢業分來的10個同學，現在只剩下一半，另外5個中有3個出國發展，兩個去賣藥。我們年輕醫生這種失落感非常嚴重。
李東是北京一家三甲醫院外科系統的大夫，他離開醫學院在這裡工作已經13年了，十幾年中，工作就是看門診、出急診、做手術，接觸的中外病人到底有多少他也記不清了。
李大夫認為：目前醫療領域，患者怨聲載道、醫生也怨聲載道，可以肯定是體制問題造成的。他在自己工作中感覺到最尖銳的問題就是群眾看病錢不夠。李大夫説：我工作十幾年了，還和父母住在一起。收入不高，生活不體面我倒覺得是小事，但是群眾沒錢看病是大事。今年4月1日北京正式取消了公費醫療制度，在3年時間內用醫療保險制度代替。醫保的一個基本精神就是低水準、廣覆蓋。低水準是什麼意思？指群眾看病，是以自己承受能力或者國家醫保機構的承受能力為基礎的，而不是説治療你的病需要多少錢，以病人的需要為基礎。
李大夫説，我姐姐在美國工作，年薪是20萬美元，得了大病靠自己也看不起。咱們中國老百姓，年薪也就一萬兩萬的，讓老百姓自己花錢看大病，確實太難了。在這樣緊迫的情況下，醫患關係能處得好才怪呢！
我可以告訴你們這些記者，美國的公立醫院掛號費80美元，私立的更貴。如果把魚刺卡在咽喉部較深處，僅僅取魚刺一項就需要100美元以上。美國人為什麼能扛這麼貴的費用，因為他們的社會保障比較成熟。
在我們科，每個手術日都非常忙，頸椎、腰椎、胸椎手術一台接一台，還有各種突然發生的車禍、爆炸事故、煤窯砸傷，我經常晚上下班回到家裏吃的是當天第一頓飯，因為手術是連臺，下了手術已經過了食堂開飯時間，而且下午還有門診病人在等著。
這樣的工作量應該收入不錯吧？恰恰相反，按照醫院的管理方法計算，我們科床位全滿，各項指標合格，手術忙不過來，居然都領不到獎金。全科醫生護士的獎金平均也就幾百元，還是和醫院財務部門借的。這就是活生生的現實。這種情況已經持續一年多了。
北京友誼醫院一位專家清楚地記著一個10年前的危重病人。專家説：老人當時突發十分凶險的胰腺炎，已經耽誤了治療的好時機。這個病人曾是國民黨抗日高級將領。我告訴他的親屬將盡全力搶救，但成功可能性只有十分之一。家屬理解後，採取綜合治療方法挽救了老人生命。如果是現在，我就不敢接受這樣的病人。只要治療結果不滿意，就有可能將我告上法庭索取鉅額賠償，或者拿大砍刀來砍我，我的同事已經有被扎傷胸部九死一生的。
我工資不高，國有醫院沒有給醫生設立任何工作保險。在這種條件下，誰敢甩開顧慮搶救危重病人啊！
顧晉先生是一家全國著名腫瘤醫院的教授，他每週有4天是手術日，其餘時間還要出門診、查房、做行政管理工作。顧大夫認為國有醫院的管理者現在很難，病人的要求是按照市場經濟規律提出的，但是醫院的管理體制中很大部分仍然延續過去的模式。
舉例來説：目前全世界對治療癌症沒有100％成功把握，同樣一種癌症在不同階段、不同個體的發展和結局也不同。不是流傳這樣一個説法嗎？要想富，做手術，做了手術告大夫。這種情況不解決，醫生無法正常工作，醫生在給病人治療疾病上會採取非常謹慎的方式來保護自己，這對病人、對醫生、對醫學事業發展都不利。
“你們知道醫院裏最重要的是誰？”
一位醫學博士在採訪中對我説：醫院要以臨床為重點、醫生為核心，醫生才能一切以病人為中心。
北京南城一家著名醫院的院長前不久對全院幹部説：“你們知道醫院裏最重要的是誰？”幹部們茫然。“病人到醫院奔誰來了？不是找院長和書記來了，也不是找行政科室來了，是找醫生！病人到醫院是來找值得信任的醫生。”
在一些醫院裏，寬敞的房間是醫院黨政工團領導行政辦公用的，各種車輛也是醫院幹部辦公用的，分配住房同樣是黨政幹部比醫務人員優先，後勤部門比醫療第一線優先。工作與臨床搶救、治療第一線有直接關係的醫生護士，大多數居住在醫院宿舍區外，散落在大城市的四邊。
我採訪了3位做臨床工作的中年教授。他們分別是血液病科、腦外科和婦産科的骨幹，都住得遠。如果白血病人出現了顱內出血等緊急情況，負責經治的留美博士黃教授從家裏趕到醫院指揮搶救，乘計程車也要50分鐘，夜裏他住的遠郊區沒計程車。
腦外科的李教授和婦産科的趙教授也是同樣。工作20年後，剛從自家的小平房搬進醫院最後一次福利分房的新居。不僅按國家規定交納購房款，還給醫院交納5萬元集資費。趙教授説：20年前，我大學畢業來到這所醫院，第一年的工資是46元，20年工資全加在一起不到10萬元。好容易分房了，又要交納集資款，購房款還不能申請貸款，要一次交清現金十幾萬。孩子都上高中了，全家再也不能擠在父母的一間小平房裏，我是咬牙借錢交的房款。據趙教授介紹，醫院行政領導幹部，雖然早已住進條件好位置近的房子，卻沒有交納集資款。
拿急診室來説，北京許多大醫院在房屋翻新前急診室不夠用，新建大樓後急診病人仍然在樓道裏打點滴治療。行政後勤黨政工團辦公用房面積擴大了多少？如果行政辦公用房改為外企公司那種敞開式共同辦公又將省出多少醫療用房。這樣做很難嗎？
在北京市屬一家三甲醫院，醫院職工2800人，其中醫療第一線800人，其餘都是黨政後勤輔助科室人員，這個數字發人深思。
如果醫院不愛醫生、不關懷醫生、不理解醫生，醫生會全心熱愛病人嗎？
問題出在哪
蔡仁華先生是中國衛生經濟研究所所長，曾任衛生部政策法規司司長，又在醫學院校搞過多年教學科研工作。
蔡教授認為：現在病人到醫院看病，所花費的錢裏醫療技術費用佔的比重不高，就是説醫生診斷、治療的費用不高。這是體製造成的，自全國解放以來，政府把醫院當成福利單位，實行低收費標準。醫院成本不夠怎麼辦？國家從體制上給的政策是以藥補醫，讓藥品銷售中有一個批零差價，拿這個差價補醫生技術勞動收費太低。以藥補醫就意味著醫生的複雜勞動和藥價掛鉤了。這個差價在15～20％。
比如做一台普通闌尾手術（手術費不過幾百元），需要麻醉醫生、器械護士、流動護士、主刀醫生、助手醫生很多人，手術中需要各種設備、手術前要消毒器械、房間，手術後要觀察護理。而且這種單純手術還因為病人個體差異而難易不等，世界各國醫學統計中都清楚闡明：闌尾手術會發生一定比例出血、感染、腸粘連等。
醫生的診斷、治療是一種高技術高風險的勞動，這種勞動的價值應比5元掛號費高。
蔡教授的話勾起了我的記憶。那是我親眼目睹的。酷夏，北京人民醫院行醫19年的吳大夫，面對後半夜來的4位全説腹疼難忍的重病人，檢查分析後初步診斷：中學生是腸道疾病———中毒性痢疾，立即輸液抗感染治療；民工是急性鉛中毒，要特殊治療；老太太腹痛是心肌梗塞的一種類型，要擴張血管搶救；年齡19歲、詢問病史時吞吞吐吐的外來妹經過檢查和會診證實是宮外孕出血，轉到婦科急診手術。這幾個病人主訴都是腹疼，是容易混淆又危及生命的重病，沒有經驗、責任心和必要設備，很難正確診斷。
蔡教授説：現在醫生人事分配製度滯後、醫生總體待遇不高，很多青年醫生到醫藥公司幹銷售，我的學生也不少棄醫從商。醫療體制問題不是單純用道德教育、理論教育能解決的。體制問題不解決，其他措施只是治標不治本。
醫藥費用的問題十分嚴峻。
上述4個急診病人中，中學生參加了醫療保險，老太太有公費醫療，民工和外來妹是純粹自費，外來妹身上只帶50多元錢，沒有親人陪同，如果不立刻手術，幾小時內就會失血死亡。
這家醫院平均每天有數千門診人次，急診也有好幾百人。醫院可以給這個外來妹免一切費用，但是明天的外來妹呢？後天的打工哥呢？每年要是欠費幾千萬元，醫院還能辦下去嗎？國家是不給醫院兜底的。醫院要是倒閉了或者名存實虛，那連有醫保的人、有能力付錢的人也無法看病了。
比如説肝癌這樣的重病，還需要補充保險來解決。基本醫療保險解決不了大病的全部費用。
蔡仁華先生非常清楚地表明，除了體制問題以外，醫院的管理也必須改進。如果醫院能真正樹立以病人為中心的話，很多非體制問題現在就可以解決。
因為從醫患雙方矛盾來看，主體是醫方，好比市場經濟中供方要為需方服務。沒有服務對象，就沒有這個行業自身。很少人光臨的醫院離關門也不遠了。
聽了蔡教授的話，我豁然開朗。矛盾並不全是體製造成的。
掛號難、急診室治療房間不夠用、醫院內標誌不清、導醫人員不夠、抽血、取藥排大隊、手術大夫吃不上飯不是體制問題吧！
醫務人員態度不好、治療、手術前後病人和家屬的知情權不是體制問題吧！
臨床第一線的醫生護士獎金比行政輔助科室人員低也不是體制問題吧……
假如以上這些問題能解決，是不是會降低院內糾紛和病患憂怨？
“要是所有醫院和醫生都能這樣該有多好！”
問題談了不少。醫療體制待改，國家投入不足，醫院管理滯後等等，那麼出路在哪？
國家正在制定的基本醫療保險制度正隨著經濟發展而完善。
國家最新出臺的政策允許多種所有制經營醫院，也就是營利性和非營利性兩種。營利性醫院不享受國家補貼、價格放開，當然也要提供很好的服務。新型醫院形成後會對國有體制醫院有力衝擊。不久的將來，私營醫院、合資醫院、集體醫院都會在城市和鄉村出現。
多種所有制醫院的産生會帶來競爭，競爭會引進先進的醫院管理。不按照市場規律的醫院定遭淘汰。
看看眼前有活力和競爭力的新型醫院吧。
在採訪中有一位給人印象很深的醫生，他叫張中南。
他回國後組建新醫院，體制和管理方法都有了變化。他管理的保定國際關節病中心是一家把病人當親戚、以醫生為主體的新型醫院。在那裏，醫生和病人的關係和我們曾經看慣的不同。
張中南在第二軍醫大學完成醫學碩士和博士學業。博士論文獲得國際理查德歐考納獎，這個獎一年頒發一人。張中南是目前獲得此獎的惟一亞洲人。隨後，張大夫應邀在美國工作了10年，現在還是美國阿肯色州骨科研究所所長。
張中南為實現以病人為中心的夢想經過了曲折的奮鬥。原因只有一個：國有大醫院的管理制度無法為病人提供良好服務。
從高收入的美國回到闊別多年的祖國，張大夫本想在國有大醫院大幹一場。在一所三級甲等醫院的45天，張大夫領導的關節中心施行了15例全膝關節置換，成功率98％，感染率為零。40例關節鏡手術，成功率為95％，感染率也為零。這個中心的其他醫生還施行了18例全髖關節置換，感染率也為零。但是，好景不長，由於沒有行政管理權，無法和有關科室協調。麻醉科一週只給安排兩個手術日，而且在下午1：30分以前必須做完手術。眾多病人兩個手術日如何能解除病痛？骨科派到關節中心的醫生不能固定，頻繁換人，這樣無法保證手術品質，關節中心無法發展。手術室不給安排固定的器械護士，而膝關節手術器械有200多件，沒有熟練護士必然延長手術時間增加病人痛苦和感染率。手術後病人也不能享受全程護理，病人術後還要靠護工和家屬。
此情此景，張中南無數次問自己：為什麼醫院管理遲遲不能改進呢？是不是有些醫院領導抵觸現代化管理？醫院不能做到事事以病人為中心、以醫生為重點，而是借體制問題把目前的管理合法化。
張大夫離開國有醫院開始了艱難的嘗試。首先是制定符合市場經濟規律的現代醫院管理制度，費盡艱辛找到合作者，然後就幹起來。他幹得怎麼樣？聽聽病人于春女士的感受吧！
“我今年66歲，是北京的中學教師，享受公費醫療。40歲上得了骨性關節炎，腿已經變形，走路艱難，多年來四處求醫，沒有效果。聽説張中南大夫從美國回來，就去試試。
“我到大廳的諮詢臺前還沒説話，護士就問：您預約了嗎？聽説沒預約，一個大夫領我去診室，等了幾分鐘，張大夫來了。他做的第一件事是打開空調增溫，讓我覺得心裏一熱。他開始詳細詢問病情，檢查的手法既細緻又輕柔，然後講解我腿病的機理，拿出片子在燈下給我看，告訴我這種病目前有什麼方法，徹底治療要施行雙膝關節置換手術，手術所有費用是8萬元。張大夫的熱心和認真讓我當時下了決心，馬上聯繫住院。大夫還告訴我手術可能要用血，自己手術前可以儲存一些。一週後我做了手術。
“手術前體檢特別細緻，連牙齒、皮膚上的小毛病都不放過。醫生助手發現我有腳氣，天天來給我上藥，避免術後感染。一次檢查時，張大夫和助手正查著，送飯的來了。‘先吃飯’，張大夫還為我拿來了床上吃飯的小桌。飯後接著檢查。
“我的手術很成功，術後有晝夜不離人的護理：洗頭、洗腳、大小便隨時叫護士，她立刻樂嗬嗬地過來，我沒受罪也沒給家人添麻煩。
“術後康復是艱苦過程，在專門護士指導下，我走路功能全恢復了，O形腿畸形也矯正了。我能正常生活了，我非常高興。
“回憶我住院的日子，這個規模不大的醫院裏每個醫務人員都值得我尊敬。以前，我還以為國有大醫院的冷漠是正常的，我經常在北京最有名的骨科醫院看病，醫生的態度永遠是：你怎麼了？我腿不好！沒有辦法治，手術嗎？要不先打封閉。大夫沒説錯什麼，但那種簡單和冷漠扎到我的心裏。在那家醫院的大廳，我看到一個有腿病的年輕人跳來跳去看病取藥，沒人幫他。我老了，不會跳只能爬，所以我不會在那家醫院做手術，儘管能報銷。
“我腿有病，個子矮，在這家大醫院照片子，上檢查床非常困難。放射科大夫根本不管，和沒看見一樣，讓我自己困難地爬上爬下。在張大夫的醫院裏，護士用車推我去，扶我站好，搖倒機器，這樣我就沒有問題了。聽説那家大醫院的機器也有搖倒放平的功能，但沒人肯為病人這樣做。
“我的腿治好了，我覺得自己好像和張大夫成了親戚，有什麼問題我都會毫無顧慮向他諮詢，要是所有醫院和醫生都能這樣該有多好！”
我來到張大夫的醫院實地觀察。病人有普通百姓也有在職的政府部長，結果對這家醫院的感受是驚人相似。
二樓的病房裏來自廈門的張賀女士，她70歲，雙膝關節置換手術已經做完了。見我對她不遠萬里來看病有些不解，她非常痛快地解開我的疑慮。
“今年二月我在電視節目中看到張大夫説他在美國做過一千多例成功手術，為了核實情況，我的女兒在國際網際網路查到張中南在美國的工作研究情況，完全屬實。結果手術成功不説，服務非常好。一切護理護士都管，手術當天的夜裏，我又緊張又尿頻，一夜解手20次，我自己都煩了，不敢喝水，可是護士一點不煩，還勸我多喝水恢復排尿功能。每天還有專門護士按時幫我康復，我對自己選擇的醫院和大夫很滿意。”
患者姚祖賢的家更遠，離昆明還有60公里，家人説：她患類風濕多年，脾氣都變了，經常發脾氣、哭泣。住院以後，醫生護士技術、態度、服務都很好，兒子女兒來看，發現護士全管，就很放心地回去了。姚女士對我講這次就醫經過時，她老是笑而且笑得很真切。
張中南的管理思想和新型醫院確使親歷者感到耳目一新，是今後營利性醫院的發展方向。這類醫院，可以使有能力付費的患者得到滿意治療。
這一圈跑下來，算是聽到了方方面面的苦衷，也明白徹底的改革仍需時日，但是，消極地等，只能使問題越來越複雜，如果從能做到的開始做，像張中南那樣，前景是光明的。
《中國青年報》2001年10月17日
