改革絕非易事，要對中國醫療衛生制度的融資渠道和分配方式進行改革更是一項龐大的系統工程。但是，在中國領導人看來，這卻是一項不得不做的對中國經濟、政治、體制改革的全局有決定性影響的工作。

    毫無疑問，從制藥業到藥品運輸業再到醫療保險業，改革後的中國醫療衛生部門將為美國帶來大量的投資機會，而這一切最終將為很大一部分中國老百姓帶來品質更高的公共醫療衛生服務。

    醫療衛生制度的改革將使個人承擔他們自己醫藥費中更大的一部分，並將使國有企業從日益沉重得難以承受的社會保障福利的責任中逐漸解脫出來。

    不過，在改革中，中國政府依然十分重視公平的原則，在考慮到中國龐大的農村人口的醫療衛生保障問題時尤其如此。和城市的情況有所不同的是，由於中國農村經濟、社會具有其獨特的特點，市場經濟的改革以及中央財政權的下放似乎不僅沒有使農村地區的醫療衛生狀況得到更進一步的改善，反而威脅到中國自1949年在改善農村人口衛生狀況方面所取得的傑出成就。

    這些問題必須得到很好的解決。這些問題的解決，可能不僅不會減少政府的職能反而要求政府更多地介入，而恰恰在這個時候，中國政府卻正試圖控制她在提供社會福利方面的職能，將社會福利工作社會化、商業化。

    偉大的成就

    從1949年至今這樣一個相對短暫的時間裏，中國在改善國民健康狀況方面取得了一系列令人嘆為觀止的成就，這從中國新生兒死亡率的大幅降低中可見一斑。1949年中共剛剛取得政權時，中國新生兒死亡率為20%，也就是説每1000個新生兒中就有200個因醫療衛生狀況不佳等原因而夭折。而到1997年，中國新生兒死亡率已驟降到3.3%。

    1949年中國人平均壽命僅為35歲，而到90年代已提高到了70歲，整整提高了一倍！不可否認的是，這些令人矚目的進步中絕大多數要歸功於中國政府對公共衛生、預防醫藥、免疫工作以及醫藥科學、衛生設備的重視和包括資金、人力在內的大力投入。

    在城市，50年代建立起來的醫療保險制度使行政工作人員、國企員工、退休人員及其家屬的大部分醫藥費用得到了可靠的保障，使他們免除了後顧之憂。

    這種綜合性醫療保險使50%的城鎮居民從中受益。而在農村地區，中國則發展了農村互助合作醫療制度。在這一制度下，所有公社社員都必須捐資建立一個集體醫療基金，這樣，農村醫藥費用就不是由某個人或某個家庭承擔，而是由所有村民集體承擔，大大降低了社員個人在醫藥費用方面的經濟壓力。

    在這一醫療保障制度中，農村衛生站發揮了獨特的作用。它負責為社員提供基本醫療服務、分發藥品以及支付上級醫院醫療服務的部分費用。在農村互助合作醫療衛生制度發展的高峰時期，它曾覆蓋了農村90%的人口的醫療保障事業。

    然而，如果用西方標準來衡量的話，即使在城鄉醫療衛生制度發揮了最佳作用的時候，它們的融資渠道和分配方式都沒有達到理想的程度。不僅如此，城鄉各級醫療機構在品質控制、衛生管理以及會計核算方面也存在不少棘手的亟待解決。

    儘管有這樣那樣的不足，但中國在改善國民健康狀況方面的確做出了傑出的貢獻，城鄉醫療衛生制度雖有差異，但都基本符合中國當時的經濟、社會狀況，使不同收入、不同社會階層的老百姓獲得公平的醫療護理的權利得到了可靠的保障，因此從這一層面上説，中國在醫療衛生領域所取得的成就在所有發展中國家中是最為突出的。

    成功之外的隱憂

    就在中國的醫療衛生制度開始逐漸顯示出其社會主義優越性的同時，它也帶來了一些預料之外的問題，而這些問題在中國啟動以建立市場經濟為目標的新一輪改革後變得更為明顯。

    首先，中國在提高國民每人平均壽命方面取得的巨大成功産生了一些意料之外的結果。國民壽命延長後，一些非傳染性的“老人病”，如癌症、糖尿病、中風以及心臟病等取代了傳染性疾病，扮演了人們的“健康殺手”的角色。由此開始蠶食中國政府在醫療衛生預算中更大的一部分。

    由於這些疾病具有難以（或者説不可能）預防以及治療費用高昂的特點，曾幾何時，使在20世紀早期和傳染病鬥爭中發揮過有效作用的成本相對較低的公共醫療政策也變得有些英雄遲暮起來。致命的一點是，在這些需要西方昂貴的藥物治療的疾病面前，過去低成本的公共醫療政策已難以奏效了。

    問題和變化

    使中國醫療衛生制度的危機擴大的是，80年代起農村合作醫療制度的作用大不如前了。隨著農村改革的啟動、公社成為歷史、聯産承包責任制使單個家庭成為生産的基本單位後，農村互助合作醫療制度發揮威力作用的基礎也不復存在了。

    而在城市，對人們公費醫療卻幾乎沒有什麼限制，這就造成了醫療費用的急劇膨脹以及資源分配缺乏效率，而這些問題在市場經濟的改革啟動後變得更為尖銳和突出了。對於已承擔了公費醫療預算的約束，又必須面對市場經濟競爭需要的中國國有企業來説，公費醫療費用顯得尤其沉重，國有企業也往往因此在激烈的市場競爭中處於非常不利的地位。

    改革的試驗

    近年來，面對中國醫療衛生制度在融資渠道和分配方式上存在的種種不足，中國已經朝著改革的方向進行了一系列有益的嘗試，在城市中引入個人承擔部分醫藥費用的機制便是一例。老百姓在醫療消費中已經開始不再鋪張，而是變得更為謹慎小心。

    在經濟動因的刺激下，醫院和其他醫療機構也開始控制醫療成本的努力。而一些試驗性計劃則根據估算出的醫院所轄範圍的病人人數規定醫院成本，並頒布醫療衛生服務的參考價格供執行。

    不僅如此，如果醫院能將醫療成本降至低於指定數額的話，他們就可以保留剩餘的收益，這在過去吃大鍋飯的年代是不能想像的。其他試驗性改革計劃還包括個人醫療儲蓄、風險分攤基金以及鼓勵居民個人購買額外的醫療保險等。

    這些政策的實施，將為中國保險公司大舉進軍中國市場創造商業良機，也將為合資醫院創造滿足中國日益富裕和苛刻的中産階級醫療需求的政策環境。

    不過，在醫療費用上升的同時，很大一部分城市居民的收入卻沒有因醫藥費上漲而水漲船高，但他們仍被要求自己承擔醫療費用，這就加重了這一部分居民的經濟負擔。

    高昂的費用

    在廣大的中國農村地區，情況又有所不同，雖然財政和行政權利的下放意味著地方政府擁有了更大的決策權，但同時也意味著他們將在得不到中央或省級政府任何幫助的情況下，在籌集社會保障資金方面承擔更大的義務。

    由於地方財政稅收有限，一些貧困地區可能無力滿足人們對醫療衛生事業的需要，而這又進一步加劇了地區貧富差距的拉大。

    就世人所關心的中國農村醫療衛生服務而言，公認的並不完善的農村互助合作醫療制度的分崩離析在中國許多農村地區産生了近乎災難性的後果。

    目前，只有10%的農村地區仍保留著農村合作醫療制度，在其餘90%的地區農民不得不自掏錢包購買醫療保障。如果考慮到維持一個醫院政常運轉所需費用超過農村人口年收入近50%這樣一個基本事實的話，這一情形潛在的後果就可想而知了。

    無處就醫

    實際上，當前中國農村所面臨的問題不是缺乏醫療設施，而是有很大比例的農村人口無法利用已有的醫療設備。如果是醫療資源匱乏造成人們難以就醫的話，地方診所和醫院早就被勒令改造了。

    如果是難以承受的高費用造成人們拒絕就醫的話，中國整體生産力就會下滑；如果農村人口因為要籌措醫療費用而陷入債臺高築的困境的話，由疾病而導致貧困人口的上升就在情理之中了。

    上述假設都不是中國政府願意看到的結果。於是，找到可以維護迄今獲得的成果的方案就成了當務之急。然而，對政府預算十分寶貴的中國政府來説，單單依靠市場的力量來解決中國農村需要大筆資金注入才有望解決的醫療衛生問題是不現實的。

    任重道遠

    中國醫療衛生政策的制定者們在未來幾年裏可能會面對一些新的問題。艾滋病、人口日益老齡化以及“流動人口”的醫療需求已經對中國政府滿足目前義務尚且十分捉襟見肘的財政預算提出了新的要求。

    對一度將公共醫療衛生鬥爭重點放在“除四害”（蒼蠅、蟑螂、老鼠、蚊子）上的臃腫的醫療行政機構來説，要處理中國在新千年裏將要面對的健康問題並非易事。

    也許中國的政策制定者所面臨的最大問題就是在經濟發展和市場競爭的雙重壓力下，中國能否使公平的醫療條件與合理的資源配置保持和諧一致。

    中國中央政府已明確表示，她將繼續承擔醫療衛生事業的基本義務，為此，她將加大對衛生事業的投入。可是，與此同時，政府也要求居民個人對自己的醫療費用承擔更多的經濟責任。

    當然，並不是所有的政府目標都有互相抵觸的地方，但對政府來説，宣稱享有平等的醫療衛生待遇是人民基本的權利是很容易的事，而真要決定誰能享受有限的醫療資源則複雜多了。

    在過渡時期，中國老百姓的醫療衛生狀況得到了持續的實質性的改善。而人們收入的增加、與外國醫藥專家交流的擴大、高科技藥品的日益普及都促進了這一改善的實現。

    然而，與此同時，伴隨著中國由計劃經濟向市場經濟的轉變，社會差距也日益拉大，而農村合作醫療制度的低落以及地方資源由發達地區向不發達地區再分配的減少都助長了這一差距。

    最後要強調指出的是，要解決中國醫療衛生制度目前所面臨的種種問題，中國政府就不得不在效率和公平這兩個互相矛盾的目標之間做出抉擇，雖然不是要做出取捨，但肯定要在兩者之間找到最佳的結合點，以兼顧效率與公平。

    《中國線上》2001年2月7日