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山東航空客機偏出跑道事件調查:明知大雨仍著陸
來源:封面新聞2024-05-08 09:09:19
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【山航客機偏出跑道:明知大雨仍著陸】2023年7月30日,濟南遙墻國際機場曾發生一起飛機偏出跑道事件,記者了解到,此次偏出跑道的飛機是山東航空SC8856南昌—濟南的航班,民航華東地區管理局調查後認為,此架航班在濟南機場19號跑道著陸過程中偏出跑道,導致跑道邊燈和飛機受損,構成一起機組責任原因運輸航空嚴重徵候。

5月7日,一名知情人士告訴記者,此次事件發生前,民航華東局曾向濟南機場下達整改通知書,要求濟南機場在2023年7月20日之前啟動整改工作,防止不安全事件發生,整改通知書顯示,民航華東局認為濟南機場跑道摩擦系數低於維護值,跑道接地帶的中線標誌被膠泥覆蓋。

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山航客機偏出跑道調查報告:

構成一起機組責任原因運輸航空嚴重徵候

記者獲取到的一份由中國民航華東局航空安全委員會出具的民用航空器事件調查報告顯示,2023年7月30日,山東航空股份有限公司B737-800/B-1273號機執行SC8856南昌—濟南航班,在濟南機場19號跑道著陸過程中偏出跑道,導致跑道邊燈和飛機受損,機上人員安全。

中國民用航空華東地區管理局航空安全委員會出具的民用航空器事件調查報告

調查報告顯示,事發當晚濟南機場大雨。當天晚上20:28分,塔臺在無線電通信中通報:“SC8856,接地端RVR1500米,跑道中段到南段是大雨。”副駕駛答覆:“收到,SC8856。”機長説:“繼續。”

晚上20:29分,飛機在距跑道入口端約500米、跑道中線左側約9米處接地,接地後機組持續向右蹬滿舵,未能制止飛機向左偏移。2秒後左側主輪在距離跑道入口端約600米處偏出跑道,隨後在距離跑道入口端約645米處偏出道肩進入土面區。其間,在無線電高度13英尺(1英尺=0.3048米)時,副駕駛提醒“注意方向”。

事件導致4個跑道邊燈損壞。自這架飛機偏出跑道壓壞邊燈至跑道關閉約31分鐘,這期間有5架飛機落地,9架飛機起飛,未造成其他航空器損傷等後果。跑道關閉期間空中復飛1架,備降8架,地面等待8架。

據安全委員會調查分析認為,在五邊修正海壓高度768英尺時,塔臺依據最新發佈的特殊天氣報告、前機報告等資訊通報機組“跑道中段到南段是大雨”,機組仍繼續進近,違反了該公司《運作手冊》第12.6不利條件運作3.5.6“在著陸機場存在大雨(含)以上降水條件時,禁止進近、著陸”的規定。

同時,機組懷疑飛機偏出跑道後,未及時向ATC通報相關資訊,在滑行過程中多次打電話找領導溝通,存在僥倖心理,在飛機到機位後下客期間下機檢查,發現起落架存在雜草後仍猶豫再三,然後才報告塔臺,機長違反了公司《運作手冊》5.8飛行組成員的崗位要求及職責替代“1.1飛行關鍵階段執勤要求”以及“18.2機長報告制度”的規定。

整個機組對SOP(標準操作程式)執行不到位,違反公司大雨禁止落地規定未終止進近;著陸過程中,機長偏差識別和修正能力弱,動作粗猛,在低高度跟丟HUD(平視螢幕)指引,違反HUD使用限制規定未及時復飛,構成一起機組責任原因運輸航空嚴重徵候。


中國民用航空華東地區管理局航空安全委員會出具的山東航空股份有限公司SC8856航班波音B737-800/B-1273濟南遙墻國際機場2023年7月30日運輸航空嚴重徵候。

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機場跑道摩擦系數低於維護值

事件發生前曾要求整改

實際上,在此次山航客機偏出跑道事件發生前,濟南機場因在飛行區不停航施工中存在安全風險,曾被民航華東局限期整改,而整改的限制日期則是在當年7月20日之前。


民航華東地區管理局下達的整改山東字[2023]182號整改通知書

記者獲取到的一份由民航華東局下達的華東局整改山東字[2023]182號整改通知書顯示,從2023年6月13日到6月14日,華東局對濟南機場進行了檢查調查認為,跑道摩擦系數低於維護值,跑道接地帶的中線標誌被膠泥覆蓋,同時飛行區C、D、F、G快滑反向禁止進入的標誌老化不清晰,強制性標誌牌顏色有偏差問題,道肩施工區域鋼板覆蓋處有縫隙造成石子外露,有安全風險。

民航領域的知情人士告訴記者,據《運輸機場安全運作管理規定》(CCAR一140一R1)第236條規定,在跑道端之外300米以內、跑道中心線兩側75米以內的區域進行的任何施工作業,在航空器起飛、著陸前半小時,施工單位應當完成清理施工現場的工作,包括填平、夯實溝坑,將施工人員、機具、車輛全部撤離施工區域。

“跑道的摩擦力,對飛機接地減速時非常重要,如果摩擦力不足,可能導致飛機落地時失去控制,引發偏出或衝出跑道事故的發生。”知情人士稱,其實機場跑道中心線是保證飛機在跑道上行駛時,能夠保持在正確的位置的重要標誌線,可以引導飛機進行安全起降,而在這次調查報告中,濟南機場跑道接地帶區域有邊角破損現象,存在鬆散物,跑道局部嵌縫料失效,修補更換不及時等違反民航法規的諸多問題,也被要求限期整改。

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