醫責險：如何在博弈中合力推進

發佈時間： 2014-07-25 09:32:00   |  來源： 健康報   |  責任編輯： 許晴晴

　　在醫患糾紛日益成為全國焦點的時候，作為“三調解一保險”醫療風險分擔機制中的重要一環，醫療責任保險正在被寄予更多期待。醫責險在我國已經歷10餘年的推行，為什麼在操作過程中，會出現叫好不叫座的現象？醫療機構、保險公司等各參與方究竟遭遇了哪些困難和挑戰，對於國家衛生計生委等5部門聯合發佈的《關於加強醫療責任保險工作的意見》提出的醫療機構應保盡保、保險公司保本微利等多項目標，他們又有哪些期盼和建議？

　　醫療機構：期待保險機制更好分擔風險

　　為了進一步推進醫責險，7月11日，國家衛生計生委等5部門聯合發佈《關於加強醫療責任保險工作的意見》提出，到明年年底前，全國三級公立醫院全部參保、二級公立醫院參保率要達到90%以上的全新目標，使醫責險的實施具有明顯的強制色彩。

　　作為在國外已經相當成熟的險種，醫責險尚未受到我國醫療機構和醫生的熱捧。是什麼因素影響了醫方作為投保方的認知和認同，在他們眼中，推行醫責險面臨哪些障礙？

　　保險費率偏高 賠付數額太少

　　在5部門聯合推進醫責險文件發佈不久，記者在河北省採訪時，正巧遇到一位三甲醫院院長接到衛生計生部門打來要求他參保的電話，言詞拒絕之後，這位院長對記者説，該院每年處理醫療糾紛的費用不過80多萬元，而參保起碼要交百萬元以上。糾紛在院內處理，自己好管控，交給了別人，能不能保證公允？

　　採訪中，記者發現，多家三級醫院管理者都表示，醫責險的保費總會多於醫院自己處理醫療糾紛的金額，而大醫院本身就具備自擔風險的能力，這樣一來，醫院投保就會顯得不划算。而且，保險公司理賠的金額一般也會低於醫院交納的保險費。這樣的現實，降低了不少醫院的投保意願。

　　天津市第一中心醫院醫務處副處長王燕説：“醫院從2009年加入醫責險，保險費由醫院繳納。保險公司基准保費依據醫療機構類型、病床數量、醫護人員數量確定，並參照賠償限額、賠付情況等費率因子進行調整，第二年在扣除稅費、運作成本後與相關係數相乘，得出的保費數額基本都要高於前一年。”

　　據了解，該院2009年的保費數額是132萬元，到2014年已達到294萬元，平均下來，保險公司理賠的金額一般只佔醫院交納保費的50%~60%。“就這幾年運作下來的感覺，如果賠付率達到70%的話，醫院下一年的保費就要上揚了。”王燕説。

　　也有醫院管理者表示，由於醫責險發展歷史較短，各方都缺乏數據積累，這導致僅根據醫院床位、醫務人員數量收取保費，不能完全根據醫院的管理水準、技術水準、醫務人員素質、科室不同、手術類型不同制定差別費率。保險公司從自身經營的安全性、穩健性角度考慮，厘定偏高的保險費率，挫傷了醫院投保的積極性。

　　保險服務水準有待提升

　　醫療責任保險險種設計不夠完善和服務不到位、理賠手續繁瑣，也是影響到醫療機構參加醫責險積極性的因素之一。

　　天津市一家三級醫院醫務處相關負責人告訴記者，每一例糾紛賠付完成後，保險公司都要將案件歸檔，因此保險公司需要醫院多次提供醫療機構執業許可證、副本、法人代表、組織代碼以及案件本身材料等。她認為，除了案件本身材料外，其他共性的證明和材料等完全可以統一提供。“這一現象在今年已經得到改變。”該負責人説。

　　北京市某三級醫院相關人員告訴記者，在北京，醫責險有兩套並行方案供醫療機構自主選擇，一是按上一年費率標準承保剔除死亡賠償金的醫療執業風險，二是合理調整費率水準承保包含死亡賠償金在內的醫療執業風險。“剔除死亡賠償金的方案，醫療機構需要繳納的保費較少，死亡賠償金則需要醫院自己負擔，而許多因為患者死亡而引起的醫療糾紛中，這部分花費是賠償的‘大頭’。而選擇另一套保險方案，則需醫院多交不少保費。”該人員告訴記者，在賠付細節中，保險公司還設計有不少免賠條款，這也在一定程度上損傷了醫方利益。

　　王燕表示，保險費用的增長還涉及未決案件保費重復計算的問題。“保險公司在計算醫療機構某一年度的保費時，會包含已決和未決案件。由於年度未決案件賠付數額未定，就需要保險公司預估後續保險理賠費。這其中，未決賠付的估算存在模糊空間，如果估算得高，必然導致下一年續保系數的上揚。”王燕説，此外，未決案件在上一年已經計算過一次，而這些案件得以賠付後，又會被作為已決案件重復計算，這樣的計算方法是否合理，還需要與保險公司進一步溝通。

　　保險運作機制未完全捋順

　　國家衛生計生委在加強醫療責任保險工作電視電話會議中強調，要做好保險理賠和醫療糾紛調解的銜接，二者互為補充、互相促進。而事實上，醫療糾紛調處機制也尚未在各地得到很好落實。

　　按照相關規定，對於患方索賠1萬元以下的，可通過醫患雙方協商解決；索賠1萬元以上的，應通過人民調解或訴訟方式予以解決。調解委員會主持達成的醫療糾紛人民調解協議書，作為醫療責任保險理賠依據，醫療責任保險機構依約賠償。

　　某大型三甲醫院醫務處相關負責人告訴記者，依約賠償的實際情況是，保險機構在理賠時，並不完全按照調解協議書來。這種保險理賠與醫療糾紛調解程式的脫節，也影響到醫院投保意願。

　　該負責人認為，保險理賠如果和糾紛調解銜接不好，就會失去其在處理醫療糾紛鏈條中的作用，保險機制若僅僅淪為一種賠付支付方式，就會失去對醫院的吸引力。“醫院投保醫責險，必然要支付稅費以及保險機構的運作成本。而醫院本身也可以進行糾紛賠付。同樣都可以支付賠償，醫院為什麼要花錢去養保險公司的人？”

　　建議：保費和盈利應有調節機制

　　天津市第三中心醫院副院長李強對記者説，目前，天津市正在爭取能否減少醫責險的稅費支出和保險機構盈利。

　　據了解，天津市在推行醫責險伊始，就建立了由原衛生局、司法局、保監局等7部門組成的醫療糾紛處置工作聯席會議制度，聯席會議辦公室主任委員正是由李強兼任。她認為，在醫療機構所繳納的保費中，有12%的費用要用做支出，再加上稅費，會大大降低綜合賠付率。

　　李強建議，目前醫責險的保費都是按照商業保險來計算的，考慮到醫療機構的公益性，應適當減少保險機構盈利，適當降低保險費用。

　　對醫療機構尤其是中小型醫療機構來説，醫療責任險保費是筆不小的投入，而目前，這部分投入完全由醫療機構承擔。採訪中，一些基層醫療機構的管理者提出，希望政府適當對保費給予資金或政策投入，以減輕醫療機構的負擔。

　　一些受訪者認為，在我國不少開展醫責險的地區，參保保險公司仍由政府指定，即使部分地區允許其他保險公司參與，因其專業性、複雜性及相關人才的缺乏，能否盈利仍是未知數，保險公司參與積極性不高。因此，應放開醫療責任保險市場，引入競爭機制，這樣也更有利於保險機構提升整體服務水準。