醫責險：如何在博弈中合力推進

發佈時間： 2014-07-25 09:32:00   |  來源： 健康報   |  責任編輯： 許晴晴

　　保險公司：應理解保險“大數法則”

　　作為醫責險承保方，商業保險公司按理説肯定是要營利的，誰也不願意賠本賺吆喝。然而，多家保險公司都對記者表示，起碼從目前情況來看，醫責險還是一個虧損業務，對於保險公司來講，大家都想做，又都不敢做。

　　醫療機構都想低繳費高賠付

　　北京市是較早探索醫責險的地區。從1998年開始，北京市的個別醫院就開始了嘗試。到2005年，在北京市衛生局、市保監局的推動下，通過招標形式，最終確定了兩家保險公司進行全市統保。目前，中國人民財産保險股份有限公司北京市分公司承保了500多家醫療機構，佔全市80%的市場份額。

　　中財保責任險營業部總經理許虹對記者説，目前，北京市二級以上公立醫療機構已有80%參保，應該説覆蓋面並不低，保險公司收取的保費和支付的賠付款基本上也是平衡的。但對於保險公司來講，不能只算簡單賠付率，還要算綜合賠付率。保險公司要繳納營業稅，還有人力成本、服務成本，10年算下來，保費基本都用於賠付了。

　　對於醫療機構缺乏參保積極性的問題，中國人民財産保險股份有限公司北京市分公司李文斌認為，如果每家醫院都站在自己的角度算賬，肯定是有的賺、有的虧。然而，保險必須遵循“大數法則”，如果所有投保機構都希望出的少、賠的多，那麼保險公司根本沒有辦法開展業務了。

　　許虹則希望參保醫療機構能理解保險的費率調整機制。她説，對於第一年投保的醫療機構肯定要按照標準費率來投保，如果一年運作下來發現，這家醫療機構的賠付率明顯低於同類醫院，那麼第二年保險公司會下調保費，相反有些醫院就要多繳保費，從而實現保費的變相調節管理功能。

　　多位保險從業者都認為，評判醫責險是否起了作用，不能僅僅看賠付率，還要看這一機制是不是有效緩解了醫療機構所承擔的醫療糾紛壓力，是不是將現在患者大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠的不公平解決方式，引導到通過第三方平臺、都按同一標準加以賠償的理性、合理、依法的解決途徑上來了。

　　保險精算還缺乏明確依據

　　在福建省福州市，醫責險採取的是醫療風險互助金方式。據中國人壽保險公司福州市分公司總經理助理任建國介紹，福州市的10家省屬醫療機構各自打包支付一定的費用，由保險公司建立醫療事故賠付基金，出現醫療糾紛，各家醫院從各自費用中提取賠償金，餘款滾存到下一年度。保險公司只是按照業務量，收取一定的管理費用。從理論上來講，各級醫院賠付的還是自己的錢，只不過有了保險公司介入、參與協調。

　　按照醫責險的賠付標準，發生醫療事故必須給予賠償，對於醫療機構和醫生沒有責任的醫療意外，則不予賠付。任建國告訴記者，在實際操作中，由於醫療行為本身技術含量高，究竟是意外還是事故，很難直接區分出來。如果是醫療事故，院方不願意承擔，希望向醫療意外方向靠攏。如果是醫療意外，患者不願意相信。由醫療糾紛人民調解委員會調解，由於鑒定專家本身也是醫生，患者又不信服。造成的結果是，即便衛生計生部門有明確的賠付標準，在實際賠付中也往往難以實現。

　　任建國認為，如果人民調解起不到應有的作用，最後醫患雙方還是要通過協商、談判、賠錢了事，必然會導致實際賠付率和官方標準有偏差，比如有的患者因為拔牙引起感染，可能會賠付2萬多元，而有的醫療事故造成患者死亡，也不過賠上幾萬元。對於保險公司來説，一個險種可能盈利也可能虧錢，但理賠必須有一個客觀的標準。

　　精算是保險的另一個重要機制，任建國對記者説，保險公司必須通過採集基礎數據，測算出承保的費率，進而通過數據的不斷積累，精算出盈虧的平衡點。但目前從全國來看，各地都沒有明確的數據，即便有數據也讓人不踏實。做不到精算，怎麼才能實現保本微利？

　　讓患者貨比三家要不得

　　按照衛生計生部門“三調解一保險”的醫療風險分擔機制，索賠1萬元以上的，必須通過人民調解或訴訟方式加以解決。但在現實的賠付中，很多患者要麼不信任第三方調解，要麼嫌等待時間過長，往往還是會回到醫療機構，試圖通過各種方式實現私了。

　　一位保險公司工作人員對記者説，如果醫院頂不住壓力、守不住這條紅線，患者對保險賠付不滿意後，醫院還是賠了錢，那麼不僅不利於整個機制的建立，反倒讓患者貨比三家，“飯一夾生”就更難處理了。

　　要將醫療糾紛移出醫院，這位保險人員認為，不僅需要患者對第三方調解給予理解和支援，還應該減少醫院的醫療糾紛決策權，達到一定數額的賠償就不能私了。要讓患者知道，再哭再鬧從醫院是拿不到錢的，從而將醫療糾紛處理機制化，將大家都引導到合法的解決途徑中來。

　　對於走司法訴訟途徑的醫療糾紛，這位保險人員認為，司法部門作出的調解和判決總給人一種和稀泥的感覺。對於究竟是醫療糾紛還是醫療事故、醫療機構到底應承擔多少責任，如果司法部門都不能有所堅持，那麼醫責險也難以實現合理賠付。

　　建議：承保方應有準入和退出標準

　　一位保險人士對記者説，隨著醫責險的推行力度加大，想要進入這個領域的保險公司肯定會越來越多，由於我國現在主要還是醫療機構投保，相對於人數眾多的醫務人員來説，數量畢竟有限，要充分發揮保險的大數法則，政府對保險公司應該設定一定的準入標準。

　　許虹認為，對於在承保過程中，出現不能履行責任等問題的保險公司，也應該有退出機制，否則大家都來比誰的保費低，而不是看誰的保障程度高，出現惡性競爭，最終導致服務不能保障，不利於醫責險的健康發展。

　　對於第三方調解機制，任建國建議，衛生計生、司法等部門必須採取強有力的手段維護醫療糾紛的理賠標準，杜絕現在普遍存在的“拍腦袋”式賠付。要引導患者走正規途徑，嚴格按照事實賠付，而不是比誰的胳膊粗。

　　一些保險人士建議，司法部門應該增加法律的權威性和執行力，對於醫療機構沒有責任的，就不應該責成醫院支付救濟金，應該幫助患者提高對醫療風險的認識，讓老百姓意識到，有些風險患方不得不有所承擔。如果醫療機構確有過錯，特別是嚴重過失，應該加大懲罰力度，適當時候甚至應該支付懲罰性賠償。