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陰虛火旺，風濕滯絡案

王某，女，40歲。2011年4月11日初診。

主訴：腹痛伴腸鳴、便血7月，口腔多發潰瘍1周。現病史：患者于7月前無明顯誘因出現腹部疼痛伴腸鳴，期間便血3次，送西安某醫院消化內科，查血紅蛋白82g/L，給止血藥，便血停止後行結腸鏡檢查示結腸多發潰瘍；病理檢查示（降結腸）黏膜組織慢性炎症伴炎性滲出及肉芽組織增生。住院期間出現間斷發熱，伴大便次數增多，血沉及C反應蛋白增高，確診為克羅恩病，給予氫化可的松琥珀酸鈉，7日後改口服強的松、美沙拉嗪腸溶片治療，發熱緩解，僅有關節疼痛、牙齦腫痛而出院。出院1周後出現口腔潰瘍反覆發作，牙齦紅腫，全身大關節疼痛，腰背疼痛，睏倦乏力，在陜西中醫學院附屬醫院住院治療，邀沈舒文會診。查體見患者貧血面容，口腔散在多發性潰瘍，全身關節疼痛，雙下肢多處見2～3釐米紅斑，並見散在5個皮下結節。復查血常規：血紅蛋白64g/L，白細胞7.80×109/L，快速血沉21mm/h，超敏C反應蛋白2.69mg/L。腸鏡報告示克羅恩病緩解期；病理檢查示黏膜慢性炎。舌紅，苔黃，脈沉緩。

西醫診斷：克羅恩病。

中醫診斷：口糜；痹證。辨證：陰虛火旺，風濕滯絡。

治法：滋陰降火，通絡散結。

方藥：麥冬10克，天冬10克，生地15克，黃連6克，知母12克，枇杷葉10克，竹葉10克，五加皮15克，海風藤15克，透骨草15克，浙貝母15克，紫草15克，丹皮10克。12劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服。停服強的松。

二診（2011年4月25日）：自訴口腔潰瘍面基本消失，大便每日1次，大關節疼痛消失，僅左膝關節時有疼痛，左手腕時脹滿不適，舌淡，苔膩略黃，脈沉略細。辨證：肺胃陰虛，風濕滯絡。調整方藥：上方去知母、枇杷葉、五加皮、海風藤、透骨草、紫草、丹皮，加人參10克（另煎），佛手12克，千年健15克，威靈仙15克，雞血藤20克，川牛膝12克，白蔻仁5克（後下）。12劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服。停服美沙拉嗪腸溶片。

三診（2011年5月9日）：自訴雙下肢紅斑變淡，皮下硬結減少到各有1枚（2釐米×3釐米），壓痛明顯，推之不移。病檢示表皮大致正常，基底層完整，真皮淺層血管擴張、充血，少量淋巴浸潤。睏倦乏力，腰困，時有潮熱。舌淡，苔白膩，脈沉細數。辨證：陰虛火旺，痰瘀結核。方藥：鱉甲20克（先煎），青蒿10克（後下），地骨皮15克，生地15克，竹葉10克，浙貝母15克，山慈菇15克，夏枯草15克，丹皮10克，紫草15克，川牛膝12克，炙甘草3克。12劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服。

四診（2011年6月27日）：自訴下肢紅斑消失，硬結變小，飲食正常，無腹痛，近期失眠多汗。血常規正常；超敏C反應蛋白64mg/L；腸鏡報告示未見異常。

按 克羅恩病病情複雜，其病變涉及全消化道口腔至肛門任何部位，病變中心外延又可出現腸外病損。臨床根據腹痛、腹瀉、便血等腸道的病變及腸外損害症狀，結合腸鏡、病理即可診斷。辨證以主要症狀為依據，如腹痛辨氣滯與痰瘀，腹瀉辨寒濕與濕熱，腹塊辨痰結與瘀凝，便血辨熱傷絡破還是脾不統血，毒蘊不散可發熱，氣血虧損見貧血，陰虛火旺見口舌生瘡，風竄經絡則關節痛。驗案1便血從脾不統血治，腹痛從氣滯痰結診治；驗案2重點從溫補脾腎治腹瀉，行氣破痰結治腹痛；驗案3以口腔潰瘍久延不愈及關節疼痛、紅斑、睏倦乏力等腸外損害為主，從陰虛火旺、風竄經絡治療可獲效。本病的特徵為腸黏膜炎性肉芽組織增生，肉芽組織具有中醫痰結毒蘊的特徵，當從痰結治，如驗案中用夏枯草、浙貝母、土貝母化痰散結藥。腹痛明顯兼調氣血，化痰藥與川楝子、烏藥、三棱、莪術等行氣化瘀藥相配。

□ 梁海雲 陜西省寶雞市人民醫院 楊志宏 沈舒文名醫工作室

責任編輯: 劉璟

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