近日，自治區發展改革委、衛生廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、民政廳、保監局《關於開展城鄉居民大病保險試點工作的實施方案》（以下簡稱《方案》）出臺，廣西將於明年起在柳州、欽州兩個城市開展大病保險試點工作，對像是城鎮居民醫保、新農合的參保人員。因大病發生高額醫療費用，經基本醫療保險或新農合報銷後的個人自付費用，將得到進一步報銷。

■關鍵詞：籌資標準

參考5大因素進行測算

此次出臺的城鄉居民大病保險工作，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。在居民醫保及新農合基金收支平衡的原則下，個人承擔一定的醫療費用，保險機構保本微利。

對於大病保險的籌資標準，《方案》提出，試點市結合當地經濟社會發展水準、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水準、大病保險保障水準等5個因素進行測算，確定大病保險的籌資標準。

根據籌資標準，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。

城鄉居民大病保險的統籌範圍包括城鄉居民醫保和新農合。條件成熟的試點市將探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。

■關鍵詞：起付線

原則上不高於1.5萬元

城鄉居民大病保險是對經城鎮居民醫保、新農合補償後，還需個人負擔的超出大病保險起付線的合規醫療費用給予補償。

起付線原則上根據各試點市統計部門公佈的上一年城鎮居民每人平均可支配收入和農民每人平均純收入確定。2013年的起付線由試點市自定，原則上不高於1.5萬元。

據了解，在試點工作起步階段，起付線可能稍高一些，隨著籌資水準的提高，今後起付線將逐步降低。

■關鍵詞：分段報銷

醫療費越高支付比例越高

自治區衛生廳相關負責人介紹，大病保險補償實行分段報銷，對經基本醫療保險報銷後、扣除起付線後的個人自付醫療費用，根據上年度城鄉居民收入水準合理分段，醫療費用越高，支付比例越高。

分段報銷比例具體標準由各試點市根據自身實際制定，全市城鎮居民醫保、新農合一個年度合計的實際支付比例均不低於53%。

患大病可能需要轉到技術、條件更好的外地醫療機構，這部分病人能否享受大病保險政策？《方案》中明確，需轉區外治療的，按轉外就醫管理辦法，經市醫療保險經辦機構批准辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用，報銷比例統一為50%。

城市低保對象中的“三無人員”、五保戶、其他城鄉低保對象及城鄉低收入家庭重病患者，對經基本醫療保險和大病保險報銷後的剩餘部分，分別按照100%、90%、80%的比例給予醫療救助。

■關鍵詞：商業保險

相關保費收入免征營業稅

此次出臺的《方案》，最大亮點是在堅持政府主導的前提下，發揮商業保險機構的專業優勢，採取招標方式向商業保險機構購買保險。

招標工作由各試點市人力資源和社會保障、衛生、財政部門聯合實施，在招標前期公佈當地參保人員情況及相關醫療費用數據，商業保險機構依此制定合理的大病保障方案。

符合準入條件的商業保險機構自願參加投標，中標後以合同形式承辦大病保險。一個試點市只能由一家商業保險機構或一個聯合體承辦大病保險。承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

《方案》中規定，承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監部門規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網路和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並提供業務、財務、資訊技術等支援；能夠實現大病保險業務單獨核算。

■關鍵詞：風險調節

實現收支平衡、保本微利

據介紹，既然引入商業保險機構，做到“保本微利”，大病保險工作才能持續開展下去。因此，建立風險調節機制非常重要。

《方案》要求，各試點市遵循收支平衡、保本微利原則，制定風險調節機制。確保商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本後，盈利率或虧損率應控制在5%以內。

盈利率小于或等於目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構；盈利率超過目標值以上的部分，全部返還基本醫療保險或新農合統籌基金。

虧損率小于或等於目標值時，經相關部門綜合評估後符合大病保險政策支付範圍的，由商業保險機構和基本醫療保險或新農合統籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。

■關鍵詞：即時結報

提供“一站式”即時結算服務

據了解，大病保險工作將探索實現即時結報。商業保險機構依託原有的醫保資訊系統建立大病保險結算資訊系統，與相關部門交換和共用大病保險保障對象的補償數據。商業保險機構要配備專業隊伍，與醫保部門開展全流程合署辦公，提供“一站式”即時結算服務，努力實現患者出院時醫療費用即時結報。

單次住院合規的個人自付費用超過起付標準的，商業保險機構應在參保人提出申請之日起1個月內給予補償大病醫療保險費用。自治區外就醫和自付費用累計超過起付線申請補償的大病患者，經向患者參保參合所在地申請，商業保險機構要控制在1個月內辦結。

按照相關部門的部署，明年1月起，柳州、欽州兩個試點市開始實施大病保險試點工作，成熟一個增加一個，逐步推開，力爭到2014年在全區全面開展大病保險工作，初步建立城鄉居民大病保險制度。