從2009年開始，作為民生領域改革的重頭戲之一，醫改已經5年有餘。回溯多年醫改進程，原衛生部長陳竺口中的“三輪驅動”，截至目前依舊在或緩或快的進度中前行。

2014年，隨著國務院《關於促進健康服務業發展的若干意見》及十八屆三中全會“深化醫藥衛生體制改革”等精神的提出，醫療、醫保、醫藥這“三輪驅動”將駛向何方？連日來，記者專訪業內權威專家，細細拆分上述問題。

中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰：京滬醫保付費改革路徑啟示：單一支付方式不夠

作為改革中的一項重點內容，醫保付費方式改革貫穿新醫改始終。

記者(以下簡稱NBD)選取兩種目前最典型的新付費方式：總額預付與DRG(按病種付費)，專訪了中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰，他首次詳細解讀上述兩種新付費方式在北京、上海這兩個一線城市中的沿革發展，以圖為接下來持續“向縱深發展”的醫保付費改革提供樣本分析，探究改革可行之道。

上海：總額預付向DRG傾斜

NBD：我發現一個很有意思的事情，北京原來主要是走DRG模式，後來開始向總額預付的模式傾斜。但上海較早探索了總額預付，後來卻開始向DRG傾斜，為什麼會出現這樣的現象？

王虎峰：上海在2000年之後的醫改過程中，選擇了一個相對較穩的策略，主要是從總量的控制開始入手，也就是所謂的總額控制、結構調整。

先厘清楚上述兩個方面，詳細來説，總額控制首先要控制醫院在醫療過程當中一些不合理增長的因素，力求把整個醫保費用的增長速度控制在一個合理的範圍。

再來説同期提出的結構調整。當把總額控制好了以後，類似醫務人員報酬等的增長空間從哪來？這就需要結構調整，即不僅保障高品質的醫療服務，還體現醫務人員的勞動價值。

現在再來討論，為什麼上海從總額控制、結構調整之後，現在又開始走DRG，細化付費方式。

我打個比方，總額預付就好比“戴上了一頂帽子”，強制降低了醫保費用的增長速度，但在控費的同時，還面臨的一個問題是，按照什麼樣的標準來為患者提供醫療服務，這就需要DRG的細化功能來發揮作用。

NBD：也就是總額預付在實施過程中某種程度上的欠缺，催生了DRG的輔助加入？

王虎峰：關於總額預付的問題，我再打個比方，比如有甲乙兩家醫院，在總額預付之前，甲醫院服務紮實，成本控制精細，沒有多少水分，而乙醫院，管理則相對粗放，水分也大。在這種情況下，當我們給這兩家醫院核定醫保總額時，是按照其前幾年的醫保額度來測算撥付的，顯然會出現對“守規矩”的甲醫院不公平的現象，而以往做得不好的乙醫院，則會更多獲利。這就需要更精細化的付費改革方式加入進來。

北京：DRG向總額預付的沿襲

NBD：那北京呢？根據我從北京官方拿到的數據，2013年全北京市196家二級以上的醫院都已實現了總額預付。

王虎峰：DRG的特點在於相對比較標準、精細化，但同時，DRG的局限性也特別明顯。要想把DRG持續做好，牽涉到的第一個問題是，需要現有的醫療機構基礎資源配置、臨床技術標準特別均衡一致。當醫院採用的技術、治療方案以及本身的硬體設置配置均各不相同，我們就想用DRG的標準馬上統一起來，是不太現實的。

第二個面臨的問題是，在長期缺乏精細化管理的前提下，短期內指望依靠DRG去解決這個問題，是很有難度的。DRG標準在一個地方的落地生根，需要管理者、醫療機構共同確定。

在這種情況下，北京才同步展開了強化總額預算，以期彌補DRG付費方式的不足，因為它不可能在短期內做到全覆蓋，並且發揮出全部的優勢。

NBD：就北京和上海的的試點情況，您認為接下來的醫保付費改革具體該怎麼走？

王虎峰：從上海、北京兩個地方的醫保付費改革實踐來看，單一支付方式肯定不夠。醫保改革這幾年雖然取得了很快的進展，但未來精細化的管理、人性化的服務、安全可持續的多種付費方式的綜合，才是醫保付費方式改革的大方向。

中歐國際工商學院衛生管理與政策研究中心主任蔡江南：破除以藥補醫 現有競爭格局待打破

如何破除“以藥補醫”一直是新醫改探索的重要方向之一。

財新網一篇關於農工黨今年“兩會”提案的報道顯示，根據統計，各級各類醫院藥品收入佔業務收入比例平均在30%~46%，村級醫療機構在80%以上，這不僅導致了藥價虛高，加重了看病貴，同時也是造成醫患關係緊張的根源。

記者專訪中歐國際工商學院衛生管理與政策研究中心主任蔡江南，深入探討破除以藥補醫，從而推進公立醫院根本性變革的可行辦法。

以藥補醫機制待終結

NBD：上世紀50年代，中國開始實施以藥補醫政策，據您了解，當時是出於哪些因素的考慮，開始推廣這項補償政策？

蔡江南：上個世紀80年代以前，這一政策並未造成不良影響，因為當時醫務人員工資由財政全額負擔，收入和醫院收入沒有直接關聯。

這種補償方式的形成，有其歷史的原因，但隨著新醫改的推進，這種補償方式的弊病越來越大了，帶來了很多的消極的副作用。

NBD：您指的消極的副作用主要是指哪些方面？

蔡江南：首先，以藥補醫使得醫院收入與藥品收入直接掛鉤，不規範的診療行為難以避免，一部分原本有技術、有能力為百姓服務的醫務工作人員失信於民。而且，在以藥補醫政策下，藥品生産流通企業和醫院都沒有動力主動降低成本。

NBD：就目前的情況來看，我們已經就取消以藥補醫作出了哪些有益的探索？

蔡江南：現在的情況是以試點為主，舉例來看，大家了解比較多的就是北京包括友誼、朝陽等公立醫院已經試點取消了15%的藥品加成，還有就是增設了醫事服務費。但一是實施的範圍仍不夠廣泛，二是雖然短期內把藥費降下來，提升了服務費，但這樣的話，會形成一個藥物價格的低谷，又會有很多病人跑到三甲醫院來配藥，耗費本應致力解決疑難病症的醫療資源。

醫院競爭格局待打破

NBD：您認為公立醫院改革接下來該怎麼走？

蔡江南：由於醫藥衛生體制內的所有重要問題，都與公立醫院的問題密不可分，因此公立醫院改革必將成為下一階段醫改的突破口和攻堅點。從數據上來看，我們目前大約90%的醫院床位在公立醫院。這表明我國目前的醫療服務業仍然是一個政府高度壟斷的行業。

在世界歷史上，還沒有過一個像我國如此巨大規模的依靠財政養活的公立醫院系統。如果我們的財力做不到的話，必然會出現挂著公立醫院的招牌，幹著卻不是公立醫院的事情。

而且，我們目前的公立醫院，從全國平均來看，大約只有10%的收入來自於政府，其餘90%依靠醫院自己創收，即從醫保的支付和病人直接付款獲得。這種收入結構與許多國家的民營非營利性醫院一樣。

因此，如果我們還希望保留一些名副其實的公立醫院，就只能減少公立醫院的數目，從而才有可能依靠政府財政支出將這些醫院打造成真正的公立醫院。

未來應該儘快打破現有的競爭格局，希望社會醫院將來能夠佔到我國所有醫院的50%，而公立醫院大約佔30%，民營醫院20%。

社會醫院能夠真正實現醫療資源的社會化：其收入來自社會，用於社會。醫療資源社會化的最重要表現還在於，除了保留部分住院醫生外，將大部分醫生和門診服務分離出去，這樣醫院與醫生的關係成為一種彈性的簽約合同關係。與此同時，醫療設備也實現社會化，可以讓許多獨立的簽約醫生使用。因此，公立醫院改革的出路和途徑在於實現醫療資源的社會化。

醫改專家、北京大學國家發展研究院教授李玲：醫改要啃硬骨頭綜合改革才能取得實效

從十八屆三中全會《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》出臺之後，記者注意到，國家衛計委在官方網站率先公佈安排的典型動作，是關於“基層醫療機構改革”。

去年12月，衛計委主任李斌在《求是》發表署名文章，稱“隨著改革的開展，觸及的深層次矛盾和問題越來越多，難度越來越大。當前，要把縣級醫院改革作為重點，加快改革步伐，力爭用3年的時間全面完成，切實發揮好縣域內龍頭醫院作用。”

去年“兩會”期間，醫改專家、北京大學國家發展研究院教授李玲在記者專訪時表示，基層醫改已經取得了很大的成績，大規模推廣公立醫院改革的時機也已成熟。

今年“兩會”，記者再次專訪李玲，一探基層醫改的邏輯所在。

基層醫改成績已很明顯

NBD：根據我梳理的資訊，從十八屆三中全會以來，國家衛計委就不止一次將 “基層醫療機構改革”提升至一個顯著的位置。去年“兩會”時您對我説，基層醫改已經取得了很大的成績，在您看來，衛計委為何依舊選擇重點佈局基層改革？

李玲：如我去年所説，事實上，基層醫療機構綜合改革是醫改最大的亮點之一。3年醫改的重點就在農村，這是保基本、強基層、建機制。

我覺得在中國幅員這麼遼闊的一個地方，3年時間基層的醫療衛生機構換了機制，就是前面講到的，過去趨利、創收、以藥養醫的舊機制現在變成了公益性的新機制，這是了不得的事情。

而且要建這樣一個機制是綜合性的改革，它涉及到政府的投入、人事制度、分配製度和監督管理制度，所以，它是一個系統工程。

我一直對基層醫改非常看好，不僅僅是説基層醫改以後老百姓得到了多大的福利，我還覺得這幾乎是在全世界都不可能做到的一件事，在中國做成了。

但醫改當中的問題不僅僅暴露在基層中，而且基層佔的比例還非常低，何況基層已經把醫改的路都探出來了，現在醫改的重點應該是公立醫院，一味折騰基層沒什麼用的。

NBD：衛計委主任李斌在《求是》署名文章中提出的“力爭用3年的時間全面完成縣級醫院改革”，您覺得這個時間進度可操作性強嗎？

李玲：我相信接下來會進一步加快改革的進度。值得一提的是，現在惡性傷醫事件成了改革的動力，尤其是去年到今年以來，醫患糾紛不斷升級，暴露出的問題就是，必須改革，不改不行。

綜合改革出實效

NBD：您認為接下來醫改的路該怎麼走？

李玲：改革是一個體系，應該説叫整體改，齊步走才能解決問題。而且，這個問題不能再以試點、探索作為不加快改革的藉口。醫改確實是一塊硬骨頭，得下決心才行。

NBD：啃這塊硬骨頭的核心是什麼？

李玲：把醫院創收的機制給拿掉，然後建立公益性運作機制，這才是改革核心。醫院不能整天像做買賣一樣琢磨著怎麼賺錢。

NBD：細節上的操作辦法呢？比如現在常見的增設醫事服務費、調整服務價格可行嗎？

李玲：這些都是細節，現在要從制度上發力，涉及到政府的辦醫方向，未來醫保怎麼投入，以及醫務人員、人事制度、分配製度、考核制度，還有藥品生産的流通制度以及監督管理制度建設等。

未來的大方向是，明確這是綜合改革，需要所有政策的組合，在明確既定目標的前提下，同時展開後續的改革。

記者微論

我們需要什麼樣的醫改？

一開始跟蹤新醫改的時候，每每國務院或者某部委出臺了醫藥衛生體制改革方面的新政，我就很雀躍——好似每一次新政的出臺，都意味著醫改有了進展。

但事實上，依舊有很多利益的桎梏沒有被打破。讓我們回歸一個最原始，也是最簡單的問題：我們究竟需要什麼樣的醫改？

這要先從醫生的角度説開去，即最近廣受關注的暴力傷醫話題。一提到暴力傷醫，我不由會想，為何病患家屬會採取極端的方式來激化矛盾？其中一個不容忽視的問題是，醫患間缺乏有效溝通，也缺乏基本的信任。

為何醫患之間的信任感如此脆弱？一名曾在北京就醫的外地患者向我表示，自己排了兩天一夜的隊，好不容易等到主任專家看一眼自己的孩子，但由於看病的人太多，“看了不到5分鐘就出來了”。窺一斑而見全貌，醫患之間的信任感破碎不難理解。

再來反思醫生的坐診品質和服務態度。

3月6日的 “衛生計生事業改革發展”發佈會上，國家衛生計生委主任李斌透露，“我到基層去調研的時候，有的院長跟我講，現在醫院裏面的一、二、三級的護理，價格是多少？每天7元、5元、3元，低得可憐。就是24小時的特級護理，這個價格也只有30元左右。”

面對如此低廉的醫療服務價格，甚至連基本手術費服務價格都很“寒磣”，嚴重背離醫務人員的勞動價值的情況下，要想造就優質的醫療行為，恐為難事。

回歸到初始的問題，我們究竟需要什麼樣的醫改？從醫生的角度來説，需要的是公平，而要想實現公平，需要醫療服務價格體系的調整、激勵機制的調整、醫藥購銷鏈的調整，以及機制的根本性變革。

這一系列從2009年新醫改面世時就亟待解決的問題，截至目前，仍在解決當中。

我們需要什麼樣的醫改，往簡單裏説，就是“公平”的醫改。醫生需要公平，醫院需要公平，患者更需要公平。

如何借十八屆三中全會以及全國“兩會”的東風，將醫改進程中的多個利益方調和均衡起來，進而打破種種限制，實現醫療體系中的人人平等？我們拭目以待。

縣級公立醫院改革要點

◆規劃目標

統籌縣域醫療衛生體系發展，力爭使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣，其中破除以藥補醫是縣級公立醫院綜合改革的關鍵環節

◆試點

縣級醫院改革試點縣已有311個，今年增加700個試點縣，到年末達到1011個試點地區

◆措施

鼓勵探索醫藥分開的多種形式，取消藥品加成政策，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助改為服務收費和政府補助兩個渠道