如果一家醫院在一年內，僅因四五種藥就為患者節省約2000萬元，這意味著什麼？
“這意味著病人減少了2000萬負擔的同時又避免了這麼多藥可能帶來的藥害。”南通大學附屬醫院藥學部主任陳伯華字字真切。
2017年9月底國家提出“全面取消藥品加成”，在這之前兩年，江蘇就已率先在全省實施公立醫院藥品零加成。2016年1月起，陳伯華擔任藥學部主任。彼時，政策風向已然明朗，學科規劃亟需轉型，作為藥事服務改革先行者，南通大學附屬醫院（下稱通大附院）藥學部，在美麗濠河這個5A級風景區的圍繞下正醞釀著一場變革。
南通大學附屬醫院藥學部主任陳伯華
不畏浮雲遮望眼
陳伯華的第一步，是思考如何能讓藥師認可自己的價值。
近年來，取消藥品加成、增加藥事服務費等一系列藥事改革政策相繼推出，傳統藥劑科從“利潤部門”變成了“成本部門”，壓力之下，轉型成為藥學部和藥師們在新形勢下的必然選擇，也是唯一齣路。
陳伯華首先注意到了藥學部的不足之處。
“幾年前，我們對藥學服務認知並不到位。2009年，通大附院“藥劑科”變為“藥學部”。據陳伯華介紹，那時，藥師的日常工作局限在藥品配發、倉庫調劑、品質核對等基礎勞動。而與之不匹配的是，2016年的通大附院藥學部已經擁有20多名高學歷的碩士研究生。“太浪費人才！”陳伯華感慨，他堅定地認為“新時期的藥師價值需要被重新定義！”
那麼，什麼是真正有價值的藥學服務？
好在，讓陳伯華感到欣慰的，是大家的思想已經在為轉型時刻準備著。
陳伯華很喜歡一句話並把它抄寫在了臨床藥學室——不畏浮雲遮望眼。在取消“藥品加成”最初期，他用“好像被趕出醫療隊伍”來比喻那時大部分藥師心中的迷茫。但陳伯華反過來一想，“實施藥品零差率從而提升藥學服務價值，是不是能從另一角度説明，國家並沒有把‘藥’拋棄？”
“設藥事服務費”被首次提及，是在2009年中共中央、國務院公佈的《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》文件中。此後，在原衛生部、國家發改委、財政部等部門聯合印發的《關於公立醫院改革試點的指導意見》中也提出“取消藥品加成，新設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施”。原衛生部更是在《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》《醫療機構藥事管理規定》裏，強調“醫療機構開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，提供藥學專業技術服務”等等內容……
“一名藥師，如果在開展合理用藥管理的過程中瞻前顧後、患得患失，定位就變得不再純粹，我們應該思考並追求能真正體現自身價值的地方在哪，如何為患者提供到位的藥學服務？”在陳伯華看來，藥學服務價值的具體表現有兩點：讓患者只花該花的錢；讓藥師只用該用的藥。“簡言之，就是合理用藥，真正體現出藥學人的價值。”
政策制定者似乎知曉了藥師們的顧慮。為了讓其“挺直腰板”，2017年7月12日，原國家衛生計生委員會官網發佈《關於加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，其中，對於逐步提高藥師待遇、創新藥事管理方式等方面明確予以支援。“可見國家對藥學的重視程度在慢慢提高，曙光在即。”陳伯華眼裏閃著光。這場他引導下的學科轉型已然躍然紙上。
藥師怒刷存在感
藥師價值凸顯的一個做法，就是要讓患者與藥師來場親密接觸，怒刷服務的存在感。
在通大附院門診樓四層一個走廊的盡頭，藥學門診診室大門敞開，候診的患者並不多。2017年8月1日，通大附院正式開設藥學門診，在江蘇省內所有公立醫院中是第二家。針對不同需求的患者，藥學門診共分設四類服務：慢病藥學門診、消化藥學門診、抗凝藥學門診、用藥諮詢門診，工作日全天及週六上午都會有專業藥師坐診。
不同於全國多地三甲醫院打出“免費牌”，通大附院的藥學門診從開設之初，就需要患者掛號才能接受服務。“這算是一次冒險，因為此時的政策並沒有明文規定藥學門診採用掛號制。”不久後，他接到了資深同行的來電，讓他給這次“冒險”一個理由。
陳伯華用兩個“保障”概括了掛號制度的重要性。一方面是對患者的保障，“我們是為了更好地服務患者，倘若他們不通過掛號就診，就無法進入電腦診療系統，患者用藥的很多相關資訊得不到，藥物治療管理的資訊記錄不下來”。另一方面也是對藥師的保障，醫患之間不掛號的口頭説病情，就成了普通諮詢，從某種意義上講，藥師可以不用負責任。而一旦掛號，醫患之間就形成了契約關係，也在約束藥師的行為。
如果啟用“掛號制度”是一個探索，那麼，建立“門診藥歷”則是通大附院藥學部的一個獨創。
病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。藥歷則是主管藥師對患者用藥的發生、發展、轉歸，檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。每週四上午，主管藥師貝宇飛都會準時出現在抗凝藥學門診，在他與患者交流後填寫的一份藥歷中，可以清晰地看到，除了對院前藥物治療、用藥詳情的記錄外，還有患者過往是否服用過保健品、生活習慣特點等等。
“門診藥歷是有形的，”陳伯華也認為，這是合理用藥很好的體現。“時間長了，患者可能忘了他上次具體的問診情況，可藥師沒忘，從電腦中調出藥歷，就能將上次藥物治療管理的過程看得清清楚楚，無形中又提高了服務品質。”
同樣是有形的存在，還有病人每次就診完畢後收到主管藥師提供的用藥諮詢意見書。貝宇飛從檔案櫃拿出約1釐米厚的資料，翻閱並介紹過往病人的就診情況，“意見書類似于醫生所開具的處方，是患者用藥的根據。”不過，他也坦誠道出藥學門診的困境。目前，患者就診率偏低，這源於患者對藥學的認知度和信任度偏低，有用藥問題諮詢藥師的觀念尚未完全形成。
這是陳伯華的遺憾和困擾，也是包括他在內的藥學人所面臨的挑戰。臨床醫師的門診患者多、時間緊，不可能為每位患者清楚交代用藥問題，但用藥安全不能忽視，特別是對於同時患有多種疾病、需要多種藥物治療的患者。而此時，藥師則可以根據患者使用藥物的具體情況，整合和優化藥物治療方案，避免藥物相互作用和因其導致的不良反應發生。這不僅能夠保證患者的安全用藥，還有利於提升醫師的工作效率。“無論是執業藥師，還是藥學門診，人民群眾潛在的需求量都很大。”陳伯華説道。
從無到有的突破
患者對藥師的需求和依賴漸漸提升，激發了藥師參與用藥諮詢、處方審核、藥物治療管理等方面的積極性，也迫使藥師隊伍不斷擴大。
陳伯華認為，學科建設上的首要重點是臨床藥師的成長空間。解決方案有兩招。一招是內部培訓。“20多名碩士研究生，一畢業就到窗口發藥，慢慢變成了簡單的發藥工，專業就荒廢了。”陳伯華決定，將一部分人通過定期培訓抽調到專職臨床藥師人員當中，逐步轉變角色。另一招是向外輸送。以一年為學習期，得到職業藥師證書的人員必須在院外進行專科對口規培，“這是我們建設的主要方式。”陳伯華説。
真心付出總會得到收穫。三年時間，通大附院藥學部由1名臨床藥師，增添至18名，“我們算是起步比較晚的，”陳伯華將自愧轉為自豪，“但轉變比較快。”2019年，他的目標是再擴充3名，達到21名，向“100張床位一名專職藥師”這一國家級臨床重點專科配備標準靠攏。
“科研原是我們另一個短板。”陳伯華直言不諱，“然而我們卻實現了一個從無到有的過程。”2018年8月，通大附院藥學部獲得了第一個國家自然科學基金項目。
如何做到的？除廣泛動員外，陳伯華還給大家佈置了一些“必選動作”和“必須目標”。針對碩士研究生及以上學歷、高級職稱及以上人員，要求每人每年組織一個市廳級及以上研究課題，和發表一篇統計源及以上的文章。與此同時，所有任務均與績效考評、評優評先直接掛鉤，以督促藥師工作的完成。
經過努力，藥學部在短時間內還爭取到了眾多省市級項目基金，這讓陳伯華倍感驕傲。“沒有科研，就沒有創新，也就不可能更好地為患者服務。”
提供高品質的藥品是藥學部最基本的職責，因此，藥品品質管理，也是陳伯華十分看重的一個方面。
首先是處方點評，除按照上級要求點評的藥品外，通大附院藥學部還特別針對一些重點抗菌、麻醉、激素等用量偏大、易誘發患者病情指標異常波動的藥品，組織臨床藥師和調劑藥師共同參與點評，嚴格在品質和數量上雙重把關。
點評後，藥師們的工作遠沒有結束，結果的應用也至關重要。“如果光點評而沒有很好地利用結果，只是點歸點，做歸做，還會是樣子。”
據統計，全球50%以上的藥品是以不恰當的方式處方調配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用藥品，不合格處方問題不容忽視。陳伯華介紹，處方點評結果不僅與藥師績效考核密切掛鉤還能通過填寫書面反饋表，對提高臨床合理用藥水準起到推動作用，最終受益的都會是患者。
“處方點評終究是事後性，導致不合理用藥産生的結果也成了過去式，而處方審核是‘端口前移’。”從2017年5月，陳伯華就帶領團隊在處方審核方面進行嘗試，除了對特殊使用的抗菌藥物實施審核外，正在做的是合理用藥的管理系統升級，資訊化管理系統正在籌備當中。陳伯華規劃著且期待著，2019年上半年，通過合理用藥的資訊化管理系統，能夠全面實現處方審核以及處方先審核後繳費的兩個目標。
會診單上的變化
2018年11月26日，國家衛生健康委員會印發《關於加快藥學服務高品質發展的意見》，明確要進一步提高對藥學服務重要性的認識，其中提及，藥學服務是醫療機構診療活動的重要內容，是促進合理用藥、提高醫療品質、保證患者用藥安全的重要環節；藥師是提供藥學服務的重要醫務人員，是參與臨床藥物治療、實現安全有效經濟用藥目標不可替代的專業隊伍。
陳伯華將自己眼中的藥學服務工作，歸納為“兩端”，即前段與後端。
前段工作是藥師在臨床一線與其他科室醫生共同為患者提供優質的服務。陳伯華認為的後端涉及三個方面。
首先，要履行好審方職責，“處方未經審方不能調配藥品”，陳伯華強調道。其次是處方點評，藥師和醫師共同對患者用藥具體情況進行談判。第三是支撐，藥學部為臨床治療方案的制訂提供依據，例如是否會出現基因檢測問題等等，繼而方便醫師為患者調整藥量。
暢談對未來工作的規劃藍圖時，陳伯華仍然把藥師隊伍的建設放在了第一位。有幾個數字始終刺激著他，早在2010年，原衛生部就下發《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》，規定藥學技術專業人員數量不得少於醫院衛生專業技術人員總數的8%，“目前，上海是5%，江蘇是4.5%，我們醫院還不到4%”。
他打算建造最硬核的兩支隊伍，一支是臨床藥師隊伍，另一支是科研人員隊伍。“我們希望所有的藥師都能參與到科研之中，我們同時還會吸收骨幹，培養學術帶頭人，這樣既有後備軍，也有引領者，把基礎工作做好的同時，還能提供不同層次的服務。”
陳伯華一直在積極爭取體現藥師價值，一個發生在會診單上的小變化，可見其在這方面的努力。
會診單上，除了患者資訊外，最重要的就是會診醫生或藥師的意見。以往，在會診意見一欄中，欄目註明的是醫師意見、醫師簽名。後來在陳伯華的提議下，欄目註明改為醫師（藥師）意見、醫師（藥師）簽名。“我們去做事情，是有名有姓地去做，這是一個‘名份’，更是一份責任。”陳伯華説。
專家簡介：
陳伯華，南通大學附屬醫院藥學部主任，江蘇省醫療保險研究會醫療保障與藥物評價專業委員會副主任委員，江蘇省藥學會感染藥學專業委員會副主任委員，江蘇省藥學會醫院藥學專業委員會常務委員，江蘇省醫院協會藥事管理專業委員會委員，南通市藥學會醫院藥學專業委員會主任委員，南通市醫學會臨床藥學分會主任委員，《中國現代應用藥學》雜誌特約編委。長期從事教學工作、醫院管理工作，江蘇省藥學會“十佳優秀藥師”，南通大學附屬醫院“十佳管理之星”。
