中關村科金大模型+醫保小智案例：讓杭州醫保服務有“獲得感”

目前，我國醫保參保人數超過13億人，管理服務的定點醫藥機構超過95萬家，醫保資訊平臺日均結算量超2100萬人次，最高單日結算量更是高達近3500萬人次。同時，人口大規模流動也讓異地就醫日益普遍，2023年全國跨省異地就醫直接結算1.29億人次。

新質生産力化解醫保經辦服務難題

13億參保人這一龐大的數據反映出，社會各方面對醫保服務的大量需求。雖然全國已逐步啟動數字政府的醫療保障場景建設，但巨大醫保服務壓力尚未得到根本緩解。在醫保經辦服務場景下，群眾辦事難問題依然存在，特別是醫保諮詢難投訴多；醫保服務以人工為主，服務效率低，難以勝任群眾海量諮詢；醫保服務工作考核機制不全、監管難，服務品質也缺乏保證。

越來越多的人意識到，醫保服務領域迫切需要借助新質生産力支撐的智慧醫保，持續提升醫保部門‘高效辦成一件事’的能力水準，來更好地服務廣大參保群眾、更好地賦能廣大醫療機構和醫藥企業，讓貼心服務成為醫保的亮麗名片。

為了提高醫保體系服務水準，給民眾提供有獲得感的醫保服務，國家政策方面鼓勵醫保機構、市場主體運用大數據、雲計算、人工智慧、區塊鏈等新質生産力，針對醫保服務優化、醫療效能提升、醫藥流向可追溯等問題提出解決方案，推動包括“三醫”領域在內的多領域新質生産力加快發展。

實踐證明，創新也成為推動醫保管理和服務模式轉型升級的重要引擎。從超過10億用戶的醫保碼，到浙江衢州的“票據上鏈”，再到江蘇南京的“醫保高鐵”，這樣的鮮活案例很多很多，都生動展現了新技術賦能醫保迸發出的強大生命力。

立體服務讓“醫保小智”成杭州醫保亮麗的名片

以杭州市醫療保障局為例，針對群眾關心的“急難愁盼”問題，其採用醫保智慧服務解決方案，通過AI智慧綜合服務平臺——醫保小智，實現了用戶醫保服務全流程“遠端線上窗口”辦理，讓參保人員足不出戶就能“面對面”辦理業務。

面對醫保服務業務繁複、政策多變，服務人員難以掌握最新資訊的難題，醫保小智服務平臺結合醫保政策文件、公眾號辦事指南、以及醫保熱門問答知識，校準醫保業務知識底座，可將知識庫擴充到幾萬條。

通過多輪交互的技術框架，平臺能提高意圖識別準確率及大模型的推理能力，再利用檢索增強生成技術（RAG），設計了稀疏檢索和向量檢索相結合的融合檢索方案，利用外部知識源提高大模型回答的準確性，打造可落地的大模型應用場景，從而有效緩解因醫保政策專業複雜、工作人員知識儲備不足造成的業務諮詢壓力，也為後續大模型+各類應用奠定基礎。

對於參保人員業務辦理諮詢渠道單一、受限的人工服務時間、群眾費時費力多次跑等痛點問題，智慧綜合服務平臺以群眾需求為導向，推出了多種智慧化諮詢服務手段，滿足老百姓多元化的服務需求。

一是，語音客服“智慧會話”，實現全時段智慧應答。平臺依託AI語音機器人，實現全天候高效智慧語音接待，輕鬆將批量將通知、提醒等服務主動遞送至目標群眾。若AI在通話過程中遇到任何疑難問題，支援無縫轉接人工跟進，智慧精準鎖定服務對象。

二是，文字客服“即時應答”，實現高效率智慧回復。參保人員可通過“浙裏辦”、“杭州醫保”微信公眾號等多渠道接入小智平臺，平臺智慧客服將以文本應答的方式快速將需要的資料或答案提供給參保人員，做到有問必答，及時響應。通過文本應答的展示形式，問答展示更直觀、問題答案更準確，答案閱讀更清晰並可反覆觀看，進一步提高了諮詢效率和效果。

三是，視頻客服“遠端辦理”，實現遠端可視化交流辦事。通過運用RTC實時音視頻通信、人機交互協助、遠端智慧控制、電子化資訊採集、圖像識別等新技術手段，實現填表、簽字、蓋章確認等線上業務辦理，提供更加安全高效、便捷靈活的遠端服務，經辦人員可通過視頻連線與辦事群眾面對面交流，實現可視化遠端辦理、線上幫辦導辦，真正讓老百姓從“最多跑一次”到“一次也不跑”。

由此，醫保小智平臺通過大模型智慧知識庫搭建”語音+文字+視頻“立體化服務場景，實現了經辦服務流程優化、經辦服務時限大幅縮短的效果。

自醫保小智上線以來，杭州醫保局的AI語音客服共接待市民56.1萬次通話諮詢，人工接待回復約為35.9萬通；AI文字客服接待總會話量為30萬次，有效會話量26.3萬次，有效會話率達到90.69%；通過接入12393醫保服務熱線，助力浙江省醫保諮詢“一號受理”，打造省市縣高度配合的一體化服務體系，成為浙江醫保體系一張靚麗的名片。

在杭州醫保小智的背後，是中關村科金堅持探索前沿人工智慧技術與政務領域應用場景的落地，融合AI大模型連結醫保服務，數智化創新賦能醫保經辦流程，打造了得助AI智慧綜合服務平臺，讓群眾辦理醫保業務實現“零次跑”和“即問即辦”。杭州“醫保小智”的應用，不僅以智慧醫保手段推動了醫保服務的優化升級，切切實實解決了參保人員痛點問題，也體現了以AI大模型為代表的新質生産力的獨特優勢。