內分泌治療助力破解乳腺癌復發睏局

我國乳腺癌患者約七成為HR＋乳腺癌，長期復發風險高，專家呼籲患者應提升內分泌治療長期意識。

數據表明，乳腺癌患者術後復發率達到30％～40％，且復發時通常伴有遠處轉移，患者預後更差。其中，患者五年內復發轉移風險為最高。復發轉移已成為威脅乳腺癌患者長期生存的首要因素。內分泌治療作為HR＋乳腺癌最重要的系統輔助治療，被國內外指南優先推薦延長治療。目前最新的研究進展顯示，適當延長內分泌治療時長可以有效抑制腫瘤細胞的增殖和轉移，減少復發。完成十年內分泌治療的早期乳腺癌患者，復發轉移的相關風險可降低34％左右。

在我國，乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率和死亡率分別居女性惡性腫瘤首位和第四位，已成為威脅乳腺癌患者長期生存的首要因素。“中國的女性和歐美發達國家發病年齡有明顯的差異，歐美發達國家女性發病年齡一般在60歲，例如在美國是64歲，而我國乳腺癌患者發病在45～55歲這個年齡階段最多，50歲上下的患者非常集中。”中國醫學科學院腫瘤醫院乳腺外科副主任醫師齊立強教授在接受中國婦女報全媒體記者採訪時表示，“這表明我國乳腺癌的發病年齡更早。這給我們一個提示，就是接近更年期女性要特別關注自己的乳房健康，定期去體檢、主動去篩查，有一些早期乳腺癌的症狀要及時發現，像無痛性的腫塊、乳頭內陷、乳頭溢血、腋下有淋巴結腫大，特別是不規律的固定部位的疼痛等，一旦出現這些症狀要及時就醫，千萬不要因為工作忙、陪孩子等就忽略了自身的健康。”

乳腺癌邁進“慢病時代”，但患者仍面臨近期或遠期復發風險

近幾年來，隨著診療技術的發展和治療藥物的更新迭代，我國乳腺癌診療水準逐年提高，已初步形成包括手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療和免疫治療在內的成熟體系。對此，齊立強教授指出：“如今，乳腺癌的治療已經轉變為慢病治療，而非絕症。同時，隨著各種治療手段、治療技術的不斷進步，早期乳腺癌五年生存率已經在90％以上，這給患者不少的鼓勵。”

不過，不少乳腺癌患者仍面臨著轉移和復發風險。數據表明，在每年新發乳腺癌病例中，約3％～10％的患者在確診時即有遠處轉移。即使在早期患者中，也有近30％會發展為晚期乳腺癌，5年生存率僅為20％。從整體來看，乳腺癌患者術後復發率達到了30％～40％，且復發時通常伴有遠處轉移，患者預後更差，其中，患者5年內復發轉移風險為最高。復發轉移已成為威脅乳腺癌患者長期生存的首要因素，乳腺癌防治形勢依然嚴峻。

HR＋乳腺癌患者佔比約七成，內分泌治療助力破解復發睏局

“乳腺癌的分子分型一共有四類，包括管腔A型、管腔B型，HER－2陽性和三陰性乳腺癌。激素受體陽性（HR＋）乳腺癌佔了其中兩類，即管腔A型和管腔B型。它在所有乳腺癌中佔比最多，接近70％。”齊立強教授強調，“相對其他分型的乳腺癌來説，HR＋乳腺癌的長期復發風險會更高。在我們臨床中，六七年復發的其實還不少見，10年的也不是很罕見。我自己治療過的HR＋乳腺癌患者中，最長的復發時長為31年。”

HR＋乳腺癌實際上是一種激素依賴性腫瘤，它的發生和發展與人體內的雌激素水準密切相關。大量數據，包括動物模型和流行病學研究顯示，雌激素會引起乳腺癌的發展。對於HR＋乳腺癌來説，內分泌治療貫穿著乳腺癌患者從早期、復發到晚期的全部臨床過程中。對此，齊立強教授指出：“內分泌治療是乳腺癌非常重要的治療手段之一，它通過降低體內雌激素的水準，或者阻斷雌激素和雌激素受體的結合，或者下調雌激素受體，或者抑制芳香化酶，最終達到抑制癌細胞增長的作用，減少轉移復發。特別是在激素受體陽性的乳腺癌患者中，無論是針對絕經前還是絕經後的患者，內分泌治療都可以很大程度降低復發轉移的風險。”

目前，乳腺癌內分泌治療藥物大致可分為雌激素受體調節劑、芳香化酶抑製劑、雌激素受體下調劑等。不同種類的內分泌藥物，適應人群不同。

據統計，約90％的女性在45至55歲之間絕經，而乳腺癌的高峰期也在這個年齡段中。對於這部分女性來説，芳香化酶抑製劑（AI）是內分泌治療重要手段之一。“我們會根據患者的年齡、月經狀況和雌激素水準來判斷患者是屬於圍絕經期還是絕經前、絕經後，再給患者選擇用藥。絕經前的HR＋患者我們會選擇抗雌激素類藥物，絕經後的HR＋患者更多選擇芳香化酶抑製劑。”齊立強教授解釋，“芳香化酶抑製劑的作用，就是通過抑制卵巢之外雌激素的來源，阻止雌激素的産生，從而達到更好的治療效果。當然，對於絕經前和圍絕經期的早期高危HR＋患者，還要採用打針去勢加芳香化酶抑製劑的強化內分泌治療方法。”

從五年到十年，堅持內分泌治療帶來更長生存獲益

內分泌治療作為HR＋乳腺癌最重要的系統輔助治療，被國內外指南優先推薦延長治療。“隨著更多臨床研究數據的出現，指南和專家共識也隨之不斷更新，對於一些早期高危患者，我們會建議延長治療時間，從五年延長到十年。”齊立強教授説。最新的研究進展顯示，適當延長內分泌治療時長可以有效抑制腫瘤細胞的增殖和轉移，減少復發。其中，完成十年內分泌治療的早期乳腺癌患者，復發轉移的相關風險降低34％左右，有效提高了患者的生存率和生活品質。

不過，在我國患者的內分泌治療意識仍然不足。研究表明，國內患者用藥依從性不高，有多達39．1％的乳腺癌患者未能堅持為期五年的規範化內分泌輔助治療，嚴重影響了治療效果和預後，並在一定程度上增加了復發的風險。“據不完全調查，我們內分泌用藥基礎是用五年，第一年就有23％的人掉隊，沒用滿一年，沒用完五年的可想而知會更多。這就要求我們給患者提供持續的、好的疾病教育。總的來説，我們還是更加提倡系統規律地堅持用藥，堅持足療程用藥，才能達到最佳的控制轉移復發風險的效果，具體還要醫生根據患者的情況來選擇用藥。總結來看，內分泌治療的延長治療還是降低高危早期的激素受體陽性乳腺癌患者轉移復發非常有效的治療的手段。”齊立強教授強調。

“在內分泌治療過程當中也會發生耐藥的問題，從一開始用藥就出現耐藥，我們叫原發耐藥；或者用藥一段時間才出現的耐藥，叫繼發耐藥。如果患者還是適合內分泌治療，那就要換不同的內分泌藥物。”

現有研究數據表明，PI3K／AKT／PTEN信號通路作為細胞內重要的傳導通路之一，其激活與乳腺癌的發生、發展及各種耐藥均有關聯。因此，AKT或PI3K等多種抑製劑可以克服內分泌治療藥物的耐藥性，並延長患者生存時間，有望成為HR＋晚期乳腺癌後線治療的重要手段，滿足更多患者的未盡需求。

乳腺癌可防可治。特別是近年來，隨著HR＋乳腺癌治療手段的不斷突破，很多新型藥物相繼出現，極大程度提高了患者的臨床獲益。齊立強教授在談到乳腺癌患者目前使用新型藥物治療所面臨的主要困境時指出：第一個困境是經濟壓力；第二個是藥物可及性的問題。

齊立強教授指出，現在醫保政策越來越好，覆蓋得也很全面，基礎的內分泌藥都在醫保範圍之內。過去不能報銷的藥物現在有些進了醫保；過去不可及的藥物現在也慢慢地跟世界接軌，第一時間進入審批流程，手續也越來越簡化，腫瘤患者用藥通常還有綠色通道。

另外，我們的一些民族藥企也在發力追趕，有一些藥物慢慢接近於原研藥物，還有一些自主研發藥物。相信乳腺癌患者所面臨的困境在不久的將來一定會最大程度地得到改善。（耿興敏）