當孕媽媽遇上妊娠合併心臟病

整個孕期都是孕媽媽們驚喜的時光，但對於一些特殊的孕媽媽又是艱辛的時期。臨床中，妊娠合併心臟病就是對孕媽媽巨大的考驗，是造成孕産婦及新生兒死亡的重要因素。母體對迴圈血量及所需氧氣隨著妊娠發展及母體代謝的增加而增加，與此同時子宮明顯增大，膈肌上升造成心臟左上移位，導致患者血液容量顯著增多，加重心臟負荷，孕産婦分娩時全身骨骼肌及子宮收縮造成大量血液涌向心臟，加上主動屏氣下推時的心率加快，以及分娩後迴圈血液流量顯著增加，更容易造成病變心臟出現心力衰竭。孕婦主要有胸悶、心悸、呼吸困難等臨床表現，嚴重時會出現粉紅色泡沫樣痰、休克、猝死等。除此之外，孕婦由於長期慢性缺氧、心功能不全，導致胎兒窘迫或者宮內發育不良，甚至胎死宮內。

大部分妊娠合併心臟病患者為先天性，患者心臟能否負荷妊娠和分娩，主要由心臟病變的類型和心臟代償功能決定。根據患者負荷體力心臟功能通常分為Ⅳ級，Ⅰ級為日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級為體力活動輕度受限制。休息時無自覺症狀，一般體力活動引起上述症狀。Ⅲ級為體力活動明顯受限。休息時無症狀，但小于一般體力活動即可引起上述症狀。Ⅳ級為不能從事任何體力活動，休息狀態下也可出現心衰症狀，體力活動後加重。根據孕産婦心臟病變的類型和心功能分級，我國婦産科學會將心臟病孕産婦妊娠風險進行了分級及分層管理，如下圖所所示。

中國心臟病孕産婦妊娠風險分級表

因此孕婦一旦診斷出妊娠合併心臟病，需要立即給予內科干預，與産科共同評估是否繼續妊娠以及妊娠期監測指標及治療措施，確保母嬰生命安全。

通過嚴密監測常能及早地發現心力衰竭等危重症的早期徵象，給予及時的處置。同時積極治療妊娠期發生的各種感染如上呼吸道感染、支氣管炎、泌尿道感染等，以及各種合併症與並發癥，如糾正貧血，控制甲狀腺機能亢進等。

心力衰竭是妊娠合併心臟病患者死亡的主要原因，允許妊娠的患者一定要嚴格、系統、定期産前檢查，並注意飲食及充分的休息，控制體重的增加，高蛋白、低脂低鹽飲食，避免過度勞累及情緒緊張，避免感染並及時補充維生素，隨著妊娠月份的增加，子宮不斷增大，心臟負擔不斷加重，心力衰竭的發生率增加，一旦出現心力衰竭先兆需立即住院，待心衰糾正後剖宮産終止妊娠，嚴重的心衰患者經內科治療無效均應選擇剖宮産，胎兒娩出後心衰很快得到糾正，並掌握好擴容、利尿指徵及輸液速度。為預防感染術中及術後應用高效廣譜抗生素，部分發生心內膜炎高危的心臟病，需延長預防時間至5-7天。剖宮産一般選擇硬膜外麻醉，硬膜外麻醉血液動力學改變相較要小。第二産程避免産婦過度用力需行會陰側切，同時行陰道助産。産褥期仍不能忽視，産後72小時內仍是發生心衰的危險時期，産婦應充分休息、積極鎮痛及合理飲食，休息是減輕心臟負荷的重要方法，飲食以少量多餐為宜，晚餐以少量清淡為主。心功能III級以上者不宜哺乳。新生兒一般為早産兒，應有專業的新生兒科醫生救治，降低新生兒死亡率。

妊娠合併心臟病屬高危妊娠，直接危及母嬰生命安全，為減少孕産婦病死率，提高圍生兒存活率，危重症孕産婦管理團隊必須提高妊娠合併心臟病的診治水準，做好孕産婦系統管理和監護，及圍産期保健工作，做到早發現、早預防、早治療，降低發生危重症及病死率，達到良好的妊娠結局。（四川省婦幼保健院成人重症醫學科 王小琦）