醫院工作人員在為參加“社會醫療保險”的病人刷卡收費。 廣州醫保已正式啟動，參保人從今年1月1日起開始享受醫療保險待遇。日前，廣州市衛生局召開醫保改革研討會，廣州市各大中型醫院的院長與會。研討會上，24家醫院院長紛紛發表了自己的看法。記者從會上了解到存在的一些問題。

    宣傳力度不夠 軟硬體亟待完善

    據介紹，廣州醫保實施半個多月以來，各醫院的整體運作還是比較平穩的。但因為醫保剛啟動，免不了會出現一些混亂的局面，造成病人把矛頭直接指向醫院。

    院長們普遍反映，醫保的宣傳不到位，很多參保病人對醫保具體規定不甚了解，就診時出現許多尷尬場面。一些病人在掛號、治療時沒有主動出示參保卡，而在最後要補辦手續；部分病人誤以為自己交納了基本費用，就可以享受最高每年7萬多元的醫療保險，並不理解社保基金的規定使用情況，以為是醫院設關卡，由此對醫院産生怨言。“病人對醫保的期望值與醫院的實際操作不符合，所以，很多時候矛盾就轉嫁到醫院來了。”

    另一方面，目前各定點醫院的刷卡機基本上是2至3部，當病人增多時就得排長龍；機器的運作也時有問題，病人在刷卡時，常常會碰到數據資料讀不出來、機器回應太慢等現象，個別的甚至由於刷卡機的程式沒反應，病人辦不到手續而延誤了出院時間。

    再者，目前醫院與醫保資訊中心溝通，主要有光纖、撥號上網和微波3種方式。由於種種原因，部分醫院的資訊系統到目前尚未開通，只能通過手寫和網上發送E-mail的方式傳輸資訊。目前，在《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《診療設施目錄》三大目錄中，《診療項目》目錄和《診療設施目錄》尚未完全到位，而有些醫院還沒有收到《藥品目錄》的光碟。有該光碟的醫院卻反映目錄中某些藥品項目沒有編碼，要輸入醫院自己的編碼，給醫護人員帶來極大的麻煩。

    院長們認為，醫保宣傳必須加強，讓每一個參保人了解醫保改革內容，並落實到醫院的每一個崗位；配套設施應儘快完善。一家醫院二三台刷卡機明顯不夠，資訊系統必須儘快成熟。同時，儘快完善出臺“三大目錄”，如此，醫院才能更好配合醫保改革工作。

    基本定額偏低 醫院處境兩難

    記者在會上了解到，廣州市三級甲等醫院住院人次平均費用定額在8400元到12000元之間。大部分院長認為，社保局制定的這一定額值得商榷。目前醫院的處境非常尷尬：既要符合醫保有關規定，限制診療項目與用藥，又要為病人提供優質醫療服務。醫保改革目的之一是規範醫院醫療行為，做到“四合理”，即合理用藥、合理收費、合理入出院、合理檢查化驗；達到“三降低”，即降低平均住院天數、降低人次平均費用、降低床日費，從而保證醫療保險基金的收支平衡。但，這也需要一個比較準確合理的基本醫療定額為前提。

    據了解，社保局在制定醫院的定額時，是根據各醫院在過去兩年業務量的平均數折衷而暫定的。一些院長反映，該定額僅達到醫院現有水準的75%至80%，存在不合理的地方，跟不上社會經濟發展水準。另外，醫保相關文件中對特殊病人特殊病種如腫瘤、職業病、結核病、傳染病等的情況缺乏有針對性的措施。比如一個腫瘤病人是多學科綜合治病的，但醫療費用的底線卻有規定，讓醫院進退兩難。

    院長們認為，基本醫療保險設定了醫療服務的支付範圍，統籌基金設定了最高支付限額。雖然體現了“保基本，廣覆蓋”和費用分擔的特點和原則，使參保人獲得基本醫療保障。但“重大疾病醫療補助金”、針對有困難的弱勢人群的額外“醫療補助金”必須跟上配套。另一方面，為了鼓勵競爭，滿足不同層次的醫療消費要求，也需要鼓勵發展補充醫療保險、商業醫療保險等多層次的醫療保障體系。

    他們提出，對醫院的考核要獎懲結合。我國的醫療保險體制中，各地採用最多的是總額控制，具體的思路是“總量指標控制”辦法，即在當年籌劃資金預算的基礎上，除提取一部分綜合調節費外，其餘作為當年醫療服務費用總量控制，這樣，把約束和激勵結合起來，使醫院主動控制醫療費用，但也可能産生醫院片面控制費用，降低醫療服務品質的傾向。因此，必須嚴格推行品質管理、定期考核制度。具體方法是每季度對定點醫療機構考核一次，考核結果直接與各定點醫療機構的醫保獎金掛鉤，綜合得分高的，多得獎金；綜合得分低的，少得或不得獎金。

    加強各方溝通理順醫改環節

    有院長反映，醫保局與醫院簽訂協議時，缺乏溝通。比如廣州市勞動和社會保障局、廣州市衛生局、廣州市財政局聯合下發的《廣州市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算辦法》，其中的第17條對醫院年度平均醫療費用有所規定，但在廣州市醫療保險服務管理中心與各醫院簽訂的服務協議書中，該規定卻被廣州市醫療保險服務管理中心單方面加以改動。“從風險和效益的經濟角度來看，要麼不保底不封頂；要封頂就要保底。如此做法顯然是對醫院不公平的。”此外，在《廣州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》裏，其中第49條“雙方需要明確的其他事項”一欄，在正式簽訂的合同協議書上也被廣州市醫療保險服務管理中心單方面加上了某些條文，缺乏協商。

    針對以上問題，院長們認為要採取積極的措施去調整。他們建議，在溝通上，醫院作為醫改工作的載體位置要被擺正，本著醫院與醫保管理部門同是為群眾服務的原則互相了解。廣州醫保改革是大勢所趨，它關係到如何保障廣大城鎮職工的生命健康，必須制定一套科學、合理的政策法規。如何達到科學合理？這就需要多方面的溝通：包括政府職能部門之間的溝通、職能部門與醫院之間的溝通、醫院與病人之間的溝通。

    據悉，廣州市衛生局要求各定點醫療機構主動適應，積極配合醫保改革，提出了具體的71條要求。包括在醫院內部成立專門的管理機構(醫保辦)；加強醫保宣傳，並對醫護人員進行專門的醫保規則培訓；設立醫保意見箱，聽取病人的意見等舉措，以完善醫院內部運作機制，更好地落實醫保制度的實施。本報記者冒浩文 實習生程永明

    編後語

     　醫保改革是大勢所趨，勢在必行，是黨的十五大和九屆人大會議明確提出的重要任務，是政府的重要改革之一，關係到社會主義市場經濟體制的建立與完善，關係到改革、發展和穩定的大局。

    但是，城鎮職工醫療保險制度在我國畢竟是一個新生事物，它的實施又是一個極其複雜的社會系統工程。從廣州實施半個多月的情況看來，免不了存在磕磕碰碰的問題。對此，有關專家認為，出現問題是好事，改革就是要在不斷摸索中前進。醫療保險國外已經實踐了100多年，還在不斷改革。我國的改革才剛剛起步，新型的醫療費用控制機制僅初具雛形，還有許多問題需要解決，需要不斷探索和研究。

    人民日報 2002-01-24