看病秘訣：“大點”看病“小點”拿藥

發佈時間： 2015-04-20 09:41:27   |  來源： 廣州日報   |  責任編輯： 許晴晴

　　醫保患者九大困惑解答

　　廣醫荔灣醫院醫保辦根據患者平時提出的疑問，特別總結了患者關於醫保政策的九大困惑，並一一作了詳細解答。

　　困惑1：轉院患者由醫院辦理醫保轉院手續，患者有什麼好處?

　　答：辦理醫保轉院手續條件是：①因技術或者設備條件，對不能診治的患者，可申請向上一級別醫院的轉診;②病情好轉達到轉出標準的患者，可申請向下一級別醫院的轉診;均由主管醫生和主任判斷病情是否符合轉院的條件。院方辦理醫保網上轉院手續對患者有利的是，節約了起付線，由下級醫院向上級醫院轉院的只需要補交起付標準的差額，由上級醫院向下級醫院轉院的，患者不需要另交起付標準。如果未辦理此手續都需要重新按照醫院級別全額收取起付標準。

　　經社區醫院轉診到大醫院才有55%記賬

　　困惑2：什麼是大病醫保?

　　答：大病醫保很多參保人認為惡性腫瘤就是大病醫保啟動的條件，這與某些商業保險是有很大差別。

　　職工醫保(即退休及在職)的大病醫保是指參保人在一個社保年度(職工醫保社保年度為當年7月1日至次年6月30日)內醫保基金支付限額累計超過最高支付限額(封頂線)，職工醫保參保人的2014社保年度的封頂線為41.82萬元，超過此封頂線後無需申請自動啟動大病醫保，最高支付限額為15萬元。

　　城鄉居民醫保從2015社保年度(城鄉居民社保年度為1月1日至12月31日)開始也可享受總金額為12萬的大病醫保，享受的條件與職工醫保不同。城鄉居民醫保享受大病醫保的條件如下：①屬於城鄉居民醫保統籌金最高支付限額(封頂線)以下個人自付的醫療費用全年累計超過1.8萬元以上的部分大病基金支付50%;②全年累計超過封頂線(2015城鄉居民醫保封頂線為18.28萬元)以上部分，大病基金支付70%。

　　困惑3：為什麼職工醫保或城鄉居民醫保中的未成年及在校學生門診統籌一定要在社區定點，經社區醫院轉診到大醫院才有55%的記賬?

　　答：針對大城市中大醫院人滿為患，看病難看病貴的問題，市醫保局做出了這一政策指引，引導一些比較常見病的患者到社區醫院就診，社區醫院診療費用相對低廉而且醫保記賬比例高，既緩解了大醫院的壓力也給患者錢包減負荷，只有經社區醫院診治確實需要大醫院比較先進治療手段的患者才轉診到大醫院，這是比較合理的方式方法。

　　困惑4：新參保人員在醫保卡未製作完成前是否能享受醫保待遇?

　　答：新參保人員一般在繳費的次月即開始享受醫保待遇，如醫保卡未能及時發放的，患者可先行自費，待取到醫保卡後至醫保局進行零星報銷。

　　困惑5：醫保待遇為什麼時常出現異常情況，出現異常如何解決看病問題?

　　答：醫保待遇出現“未參保”“凍結”等異常情況，通常存在有以下幾種情況：①單位或個人未及時繳納保費;②銀行扣款不成功;③地稅向醫保傳輸繳費資訊出現故障;④個人的資訊資料在系統內未完善;⑤正在辦理退休手續;⑥其他特殊原因。

　　患者出現情況一，如未及時繳納費用不超3個月，即時補繳欠費費用及滯納金可補付延期繳費期間由醫保支付的醫療費用，患者可憑已自費結算的單據至醫保局進行零星報銷，如已超3個月後補繳則不補付醫保記賬待遇。

　　患者出現情況二、三、四的可直接與銀行、地稅、社保局相關部門聯繫，待遇正常後憑醫院出具的醫保待遇異常登記表及自費單據至醫保局進行零星報銷。

　　患者出現情況五需先自費至退休手續辦理完成，攜自費單據及社會申辦退休人員繳納過渡性醫療保險金審批表至醫保局辦理零星報銷手續。

　　如有其他特殊情況的可與醫療機構醫保主管部門或醫保局聯繫諮詢。