日本：昔日醫改“優等生”面臨挑戰

　　問題的發生機制

　　醫療從根本思路及大方向上來劃分，大致可分為兩類：美國型和歐洲型，或曰預防重視型和治療重視型，即歐洲重治療，美國重預防。日本由於歷史原因，兩種傾向並存，但有一個時間差：戰前以德國模式為藍本，重視治療;戰後又導入美國模式，重視預防的傾向也有所抬頭。但各國的長期實踐表明，終極的預防基本上是“理想論”，有效、靠譜的方式還得回到治療。因此，美國模式被認為是失敗的，這也是導致其醫療體制崩潰的主要原因之一。

　　就日本的情況而言，從2008年4月起，全國對40歲至74歲的中老年人實施特定人群普遍義務性“三高”(高血糖、高血壓、高血脂)體檢，旨在預防“南瓜形”(被認為是易患糖尿病和高血壓等心血管疾病的危險體形)人群及其常見的“生活習慣病”的蔓延。但結果表明，40歲以上男性半數為“南瓜形”，實可謂“防不勝防”。除了吸煙率的降低等極個別伴有配套法律(如公共場所禁煙等)的領域外，預防為主的思路被認為收效甚微，乏善可陳。進而，隨著美國醫療問題的“觸底”，對美國模式的追隨，也被證明是一場政策性失敗。而從根源上説，所謂“輕治療、重預防”的政策傾向，不僅是醫療問題整體思路上的分野，其實原本就包含為削減醫療費而背書的成分。

　　因此，要想探尋日本“醫療崩潰”的起因，需追溯醫療費削減的政策方向選擇的源頭，而這要從中曾根政權説起。

　　從單純的醫療技術層面來説，因經濟發展水準及與之相伴的人的生活方式的變化，每個時代有每個時代的代表性醫療需求(或者説主要矛盾)。1970年代之前，在歐美日等發達國家，最普遍的醫療需求是感染症，被某種或幾種病菌(毒)感染，只需對症下藥服用抗生素，便可痊癒。但隨著生活水準的提高，工作、生活方式及飲食習慣發生變化，糖尿病、心血管病等被稱為“富裕病”、“生活習慣病”的病症開始在人群中蔓延，從而導致醫療需求形式的變化，譬如心臟病、癌症等慢性病症逐漸從統計數據上取代了過去的感染症。不用説，醫療費也隨之膨脹。這種狀況，引發了掌管國家預算的政治家和官僚的擔憂。於是，才有所謂關於削減醫療費的政策討論。

　　1983年，一位名叫吉村仁(Hitoshi Yoshimura)的資深官僚撰寫了一篇題為《醫療費亡國論》的論文，引起了輿論的重視。這位仁兄不是一般的官僚，時任厚生省保健局長，後官至厚生省次官，是在國家醫療政策問題上舉足輕重的角色。他力主削減醫療費，否則“國將不國”。為了説服當權派政治家，他不惜藏在轎車的後備箱裏潛入田中角榮宅邸，憑三寸不爛之舌公關田中，竭力推銷自己的政策，乃至其名言“為匡正醫療費的現狀，甘化鬼做蛇”經媒體報道後，廣為人知。終於，在中曾根康弘內閣時期，“吉村版”削減醫療費政策方案結成“碩果”，中曾根提出“健保改革係國家的使命”，不顧醫療利權集團“醫師會”的反對，把此前醫保享受者上班族的個人負擔額度從零上調至10%(吉村當初力主20%方案，遭遇反對勢力阻擊，妥協為10%)，此乃戰後日本以削減醫療費為政策方向的醫療改革進程之始。

　　醫療費削減的直接後果，是醫師的流失。如此結果的形成，除了以吉村為代表的厚生官僚的純政策性動因外，一些經濟學者的“研究成果”也起了推波助瀾的作用。其中，最具代表性者，是所謂“醫師數量起因”論，即認為醫師數量的增加，導致了醫療需求的增加;而要想抑制醫療費的膨脹，就要先減少醫師數量。這種論調有些類似于那種説美國訴訟過多，是由於律師過多的説法，從邏輯上是否站得住腳另當別論，但在當時的西方社會頗有市場。不過，真正照單全收，並以之為指導思想而從政策上加以調整的，在眾多的OECD國家中，其實也就日本和英國。而這兩個國家成了按人口平均醫師最少的國家(每10萬人中的醫師數量，英國為156人，日本為184人;而德國為336人，瑞典為310人，美國也有253人)。

　　1970年代末到1980年代初，日本開始呈現老齡少子化社會的初期症狀，從大眾傳媒到政治家、官僚，無不把老齡化問題當成一個嚴重的、但又不得不從政策上加以應對的社會問題。與此同時，在英美等國，被稱為“裏根主義”、“撒切爾主義”的市場化改革甚囂塵上，相當程度上也影響了中曾根康弘及其後幾任內閣的政策取向。在這種情況下，本應基於向老齡化社會疾速“俯衝”的發展態勢，從財政上予以前瞻性傾斜投入的醫療，卻莫名其妙地成了犧牲品，不僅沒有隨著醫療需求形式的變化和老齡社會引發的需求增加而相應增加醫師和醫療網點，反而採取了截然相反的政策取向：削減醫療費，削減醫師數量，削減醫療機構。一路下來，在原則不增稅的前提下，醫療預算要在日益惡化的財政狀況的框架內得到保障，不得不屢屢“削足適履”，一步一步釀成了今天醫療現場青黃不接的荒蕪。尤其是2006年4月，根據小泉內閣厚生勞動省頒布實施的診療報酬體系改定方案(該報酬體系兩年一改)，醫療預算銳減3.2%，可謂雪上加霜，加速了“醫療崩潰”的進程。

　　狀況有多嚴重?

　　30年彈指一揮間。曾幾何時，當媒體咋呼“狼來了”的時候，大家都沒當真，可當“狼”真的來了的時候，眾人才發現手頭居然連套狼的繩索都不夠。今天，日本成為世界頭號長壽國的反面，已深為老齡社會所困。老齡社會的最主要特徵，簡言之，是更少的勞動力，更多的疾病，需要更多的醫療機構和醫護人員，而這恰恰是日本當下社會、經濟發展的現實所難以承受之重負。

　　另一方面，醫療産業，就其本質而言是救死扶傷的服務業。而在奉行“客戶是上帝”的日本社會，有種傳統的社會心理沉澱，認為醫療不能過貴，服務要好，醫生務為聖人。這種社會心理如此根深蒂固，乃至日人無法接受過於偏離這種價值標準的現實反差。報紙的讀者來信欄目，充滿了對醫療現場各種不滿的控訴，不僅花錢多了受不了，待診時間過長和醫師接診時間過短也受不了。而隨著老齡社會的深化，甚至有要求醫療機構年終無休、24小時接診，成為便利超市型醫院的訴求。這無論如何與社會現實乖離過大，多少有些“超現實”的離譜。

　　事實上，連續20年以上的醫療預算削減(正確地説，是預算增加額度的削減。但由於客觀上國民每人平均醫療費用的持續膨脹，增加額度的削減就意味著每人平均醫療費用本身的削減)，已極大破壞了包括國民醫保在內的社會“安全網”，醫師收入下降，不堪重負，公立醫療機構經營困難，陷入半倒閉狀態的中小醫院不計其數，有些地方城市已遍地難尋身穿“白大褂”者。

　　以婦産科為例，原來産婦的正常分娩，不屬於醫保的負擔對象，這部分費用由地方都道府縣的財政負擔，大體標準為一次分娩50萬日元左右。近年來，由於地方經濟凋敝，自治體財政惡化，該部分費用降至37萬日元左右。這種結果無論如何會反映到醫療服務的品質上，於是患者(産婦及其家屬)抱怨，院方也叫苦不迭。醫學院係的學生都知道日本的老齡少子化是難以遏止的發展趨勢，“畢業後去産科無前途可言”。更何況，要24小時接診，苦、累不説，産婦或胎兒死亡的話，是要發生訴訟的……其結果，婦産科被敬而遠之。普通醫院不設婦産科，專業的婦産醫院則儘量縮小規模。於是，便出現了上文提到的那名孕婦的悲劇，而這在今天的日本絕不是個別的。不要説地方城市，即使在東京都內或首都圈，孕婦如果沒有在預産期前半年預約排隊的話，臨産之際是絕難找到醫院住院、分娩的。很多家庭，妻子一旦被查出懷孕，第一時間便預約醫院。乃至近年來民間重新出現了對助産士(産婆)和助産所的需求。在21世紀醫療技術高度發達的國家，婦女不是在正規醫院的産房，而是在家裏或私人助産所冒險自行生産，可謂是對醫療體制的莫大諷刺。

　　不僅是婦産科，越是那些診療負擔重、危險大、麻煩多的科室，越被敬而遠之，醫師們開始遠離小兒科、外科、內科，而傾向眼科、美容外科、放射科等無人命之虞，相對來説遠離醫療事故和訴訟的科室。

　　與此同時，像自由作家、自由藝術家一樣，在醫學領域也出現了自由醫師的職業。一些擁有醫大文憑和行醫執照的醫師，不從屬於任何醫院，像打零工一樣在不同的醫療機構中打工，或每週幾天，在不同的醫院值夜診，按勞動時間計酬;麻醉師的話，則按手術的次數計酬，一個手術多少錢，等等。加上科學技術的發展，為這種工作方式提供了條件，使隔地、在宅問診成為可能。譬如放射科的醫師，完全可以靠公共網路傳輸電子影像數據，了解病情，制定方案。

　　醫療現場的荒蕪，必然引起醫師的流失。但醫師畢竟是高級技術人才，“此處不留爺，必有留爺處”，開診所是一個順理成章的選擇。於是，一個與公立醫療機構大面積倒閉相應成趣的現象是“診所亂立”，兩極分化。日本按人口平均的醫師數量，在發達國家中不算多，但私人診所的數量絕對過剩，這導致了另一種殘酷競爭。在競爭中勝出的有實力者，不愁患者，進項多多，但為了保持競爭力，不得不進行設備投資，為此鉅額負債。可市場發展變幻莫測，鉅額負債導致破産，開業醫師一夜間變成赤貧，甚至淪為無家可歸者的案例也所在多有。另一方面，隨著“下流社會”貧困化的蔓延，即使少數精英在競爭中一時勝出，也並不意味著可恒久確保競爭力。至於説部分“醫療勝組”的成功人士，顯貴露富，過於招搖，乃至為自己招來殺身之禍，則是另外的話題了。