長沙市政府網站1月25日發佈《寧鄉高新區湖南三一塔式起重機械有限公司“3·16”較大坍塌事故調查報告》。

　　2023年3月16日14時43分許，位於寧鄉高新技術産業園區(以下簡稱寧鄉高新區)的湖南三一塔式起重機械有限公司在進行塔式起重機(俗稱塔機)新産品的頂升測試過程中，發生塔機坍塌事故，造成3人死亡、1人重傷，直接經濟損失(不含行政處罰)620余萬元。

　　事故發生後，湖南省安委辦對事故的調查處理進行了掛牌督辦。

　　經調查認定，湖南三一塔式起重機械有限公司“3·16”較大坍塌事故是一起特種設備相關的生産安全責任事故。

　　事故調查報告指出，現場安全管理嚴重缺失，現場安全管理嚴重漏管失控，現場安全管理責任“懸空”，班組作業人員“無知無畏”，違章違規操作最終導致這起事故的發生。

　　為新加坡市場設計的新塔機測試試驗出事故

　　三一塔機為適應新加坡的需要，研發設計一款塔機，2023年2月10日開始在該公司東坪的試驗區進行立塔，由試製中心牽頭組織對該塔機做MOM認證前的相關頂升等測試試驗工作。事故塔機為擬出口新加坡市場而設計的新産品。事故發生時，正在做塔機頂升測試試驗，尚不具備完整的使用功能。

　　3月16日14時43分左右在進行塔機頂升測試試驗過程中，塔機爬升架及以上部分構件突然下墜，塔機配重墜落，巨大的衝擊力造成塔機平衡臂被折斷同時，因塔機爬升架、塔機配重的墜落和塔機平衡臂折斷等，造成塔機回轉總成、過渡節等構件的相互撞擊，失去平衡，導致塔機爬升架整體結構框架散架墜落;至14時44分，塔機爬升架開始坍塌。在塔機平臺進行頂升測試作業的3人墜落至測試區的水泥地面，另外1人被困塔機駕駛室。

　　塔機傾覆坍塌全部過程時間約25秒。

　　至16時20分，現場搜救完畢，現場救援結束。經120醫護人員現場確認，2人已無生命體徵；2人送寧鄉市人民醫院救治其中1人搶救無效死亡。

　　3名死者分別為三一塔機試製中心安拆班班長陳某、麓谷勞務派遣到三一塔機試製中心安拆班的塔機調試工蔡某、藍橋人力派遣到三一塔機試製中心安拆班的塔機調試工喻某傑。重傷者為三一塔機試製中心安拆班的塔機調試工張某波。

　　事故直接原因為：

　　(1) 塔機頂升過程中，作業人員違章操作，未按要求安裝頂升橫樑掛鉤安全銷和頂升油缸輔助組件助推油缸，在爬爪沒有到達正確位置時，將爬爪推入，導致爬爪與踏步底部發生剪切。

　　(2) 泵站操作人員陳涓在發現塔機頂升過程中出現爬爪與踏步底部發生剪切險情後，在頂升橫樑掛鉤安全銷和頂升油缸輔助組件助推油缸未安裝的情況下，採取回縮頂升油缸的方式，使頂升橫樑掛鉤脫離踏步支承，造成塔機上部結構的受力支撐點應當有2——4個變為只有1個，從而導致塔機失穩傾斜，最後坍塌。

　　(3)作業人員安全意識薄弱，未正確佩戴和使用防墜安全帶，未將安全帶係挂在可靠固定的位置上，在塔機發生坍塌後未能有效發揮安全帶的保護作用，導致3名作業人員從塔機頂升作業平臺墜落死亡。

　　“甩手掌櫃”“無知無畏”

　　事故責任方面，事故調查報告指出：

　　三一塔機企業主體責任落實不到位。

　　企業存在重效益輕安全、重生産銷售輕安全管理的傾向，安全生産管理組織體系不完善，全員安全生産責任制和安全生産規章制度與本單位生産經營的實際狀況不相符、不匹配，缺乏可操作性和執行性;未明確法定代表人的安全生産職責，法定代表人未充分履行安全生産第一責任人的職責，以授權委託的形式，當“甩手掌櫃”，設“防火牆””，未建立安全生産責任制落實情況的監督考核機制，主體責任落實虛化，流於形式，以安委會替代安全生産管理機構，未設置專門的獨立的機構負責安全生産工作，未明確公司層級的安全生産管理人員，僅只在有生産任務的試製中心、製造部各配備安全員1人，安全生産管理機構的設置和安全生産管理人員的配備不符合相關規定要求，安全管理職責不明確不明晰，與企業安全生産工作的任務要求不相符安全管理“人少質弱”問題突出，規章制度和執行落實“兩張皮”,管生産管安全不到位、管業務管安全不落地，本質安全管理水準不高;勞動用工不規範，大量使用勞務派遣人員，安排在非臨時性、輔助性或者替代性的工作崗位。

　　此外，該企業特殊（危險）作業管理不規範。

　　2020年以來，三一塔機先後發生數起壓傷手指、砸傷腳部、跌倒墜落等人員受傷的事故，在日常檢查中，也多次發現作業人員未戴安全帽、未係安全帶、危險作業未審批、無證上崗等行為。三一塔機對這些苗頭性、傾向性的問題重視不夠，未認真吸取事故教訓，未深刻反思挖掘事故根源，抓早抓小、抓小防大的意識不強;同時對機械製造行業較普遍存在的高處墜落、機械傷害、物體打擊、起重傷害、觸電、噪聲、粉塵等的風險危害認識不足風險意識薄弱，風險管控防範機制不健全、不完善，對高處作業、特種設備操作等特殊危險作業管控不嚴，特殊危險作業管理制度形同虛設，在審批塔機頂升測試《高處作業許可證》時，未對作業風險進行有效的研判、辨識、評估，未對作業人員的有關操作資質證件進行審核把關，組織安排不具備特種作業、特種設備作業資質的人員從事高處作業、起重機操作等特殊危險作業。

　　該企業還存在作業現場安全管理嚴重缺失的問題。

　　三一塔機在組織進行塔機新産品頂升測試試驗前，未有針對性的組織開展從業人員的安全生産教育培訓，未充分保證從業人員熟悉掌握安全操作規程和安全操作技能，未有效教育和督促從業人員嚴格遵守執行安全操作規程，未向從業人員告知高處作業、塔機測試試驗作業存在的危險因素、防範措施以及應急措施:組織塔機試驗作業時，未按規範要求採取並落實必要的安全防護措施，未在作業現場設置必要的安全警示標誌或風險告知標識，有關的組織指揮人員、工程技術人員、現場監護人員、安全管理人員等均未在現場,未對現場作業人員的作業行為進行有效的監督檢查指導”，由作業班組作業人員自行負責、自行監護，作業人員憑經驗，隨意自信開展高處作業、塔機試驗等特殊危險作業；現場安全管理嚴重缺失，現場安全管理嚴重漏管失控，現場安全管理責任“懸空”，班組作業人員“無知無畏”，違章違規操作最終導致事故發生。

　　事故調查報告還指出，寧鄉高新區管委會、寧鄉高新區産業發展局(安全生産監督管理局)、寧鄉市市場監督管理局、寧鄉市工業和資訊化局對此次事故負有監管失察等責任。

　　三一塔機試製中心副主任涉嫌重大責任事故罪

　　事故調查報告認為，三一塔機主體責任落實不到位、危險作業管理不規範、現場安全管理嚴重缺失，是事故的發生單位，對事故的發生負有直接的主體責任，建議由寧鄉市應急管理局依法予以行政處罰。三一塔機試製中心作業班組3名作業人員在技術人員、安全管理人員尚未到場的情況下擅自進行塔式起重機頂升測試，作業中違章違規操作引發事故，對事故的發生負有直接責任，鋻於3人在事故中死亡，建議不再追究3人的責任。

　　三一塔機試製中心副主任(主持試製中心全面工作)蔡偉，履行部門負責人的安全管理職責不到位，未有效督促檢查本部門的安全生産工作，違反三一集團《新員工帶崗制度》的有關規定，使用新進人員參加塔機測試作業，對塔機測試試驗作業的組織管理指揮不力，對塔機測試作業現場的督促檢查不到位，涉嫌重大責任事故罪，建議移交公安機關處理。

　　此外，事故調查報告還指出，對寧鄉高新區産業發展局(安全生産監督管理局)安全生産監督管理一組組長張喜紅等8名公職人員，建議按管理許可權，由紀檢監察機關處理。

來源：澎湃新聞    | 撰稿：呂新文    | 責編：俞舒珺    審核：張淵

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