南寧市DRG特病單議新模式成效初顯

專家線上評審付費效率加速

南寧市DRG特病單議新模式成效初顯

近日，記者從南寧市醫保局獲悉，南寧市按疾病診斷相關分組（DRG）付費方式改革成效初顯，DRG醫保基金支出佔全市轄區內住院醫保基金支出的80%以上。群眾看病就醫次均費用、住院時間均大幅下降，達成了醫院、醫保、患者三方受益共贏的局面。

傳統的醫保基金付費方式是按項目付費，即先確定藥品、耗材、醫療服務項目的範圍和報銷比例，再將應由醫保報銷部分的費用直接支付給醫療機構。這種方式雖簡單便捷，但容易誘發過度醫療。DRG是按病種分組付費，根據患者疾病診斷情況、治療方法和治療成本進行分組，然後按照分組打包付費，旨在激勵醫療機構控製成本、合理診療。“在實際工作中，基於病組‘平均定額’支付標準，存在因個體異質性造成醫療費用大幅偏離平均水準的部分特殊病例。為鼓勵醫院收治疑難重症，防止推諉病人和低標準入院等情況的出現，DRG對合理的特殊病例給予相應的醫保付費補償，對不合理的特殊病例加強監管，確保醫保基金安全。”南寧市醫保局醫藥服務和醫藥價格科科長梁小舟介紹，組織專家開展專項審核評議、研判特殊病例的合理性，就成為DRG改革工作的重要環節之一，即特病單議。

南寧市擁有多家高等醫學專科院校、大型三甲綜合醫院和專科醫院，特殊病例結算量居全區前列。由此，建立完備的DRG特病單議機制至關重要。

記者從市醫保局了解到，在DRG改革啟動初期，南寧市採用傳統的線下集中審核方式開展特病單議，材料收集、專家邀請、場地和時間安排等事項均需多方協調，評審週期從啟動到最終費用撥付耗時2至3個月，合規收治急危重症病例的定點醫療機構未能及時獲得相應的追加費用撥付，參與改革的積極性降低。為解決這一痛點難點，南寧市積極探索建立依託網際網路數字化的特病單議線上評審系統，通過一根網線、一台電腦、一個賬號，建立“三個一”模式實現特殊病例的線上一站式申報、評審和結果公佈。“此舉不僅能有效解決評審專家時間協調困難的問題，還能簡化申報手續、優化評審流程，使特殊病例追加費用的撥付效率獲得質的提升。”梁小舟説，南寧市DRG特病單議線上評審系統自2022年1月正式投入使用以來，共計完成2萬餘例特殊病例評審，評審週期縮短近50%。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，南寧市將持續深化DRG付費方式改革，減輕人民群眾就醫負擔，增進民生福祉。（記者 余秋蘭 李松林）