近年來，亳州市醫保局在習近平法治思想指導下，樹牢以人民為中心的服務理念，針對群眾慢病醫保服務的訴求，持續推進醫保經辦規範化建設，打造門診慢特病全鏈條管理新模式，提升了群眾醫保改革紅利獲得感。2023年，亳州市慢病服務管理做法獲評全國醫保服務優秀典型案例。
一、模式創新疏通“認定關”。
改變以往慢特病兩年集中認定一次的限制，做到“免申即享”“隨申隨辦”。一是申報渠道做“加法”。實現線上線下多渠道受理參保人員慢特病認定申請。線上環節，開發了慢性病管理系統，對接“皖事通”等資訊平臺，參保人員可隨時隨地用手機上傳申請材料，醫保經辦機構在20日內完成認定。線下環節，對參保人員現場申請的紙質材料，經初審符合認定標準的，醫保經辦人員拍照上傳至慢性病管理系統，由鑒定專家線上審核認定，做到了申報、受理、反饋、認定全流程線上辦理，實現“隨申隨辦”。二是申報材料做“減法”。組織醫學專家研究討論，精簡了70種慢特病認定所需材料。其中對主診斷明確的惡性腫瘤等5種Ⅱ類特慢病，缺少非主要材料的，實行“容缺受理制”，即時辦結；對精神病類等定點收治的病種，由相關定點醫療機構直接認定，實現“免申即享”。三是公正認定做“乘法”。引入第三方管理機構，組成專業服務團隊，並從全市二級及以上醫院遴選近200名各學科醫療專家，建立專家庫。改變以前現場集中認定的做法，創新“兩路三盲”認定模式，由經辦人員對患者申報材料個人資訊打碼遮罩，慢性病管理系統隨機派單，每個病種均由2輪專家認定，申請人、認定專家、經辦人三方不見面、不連通，排除人為干擾。2022年共有38604名患者通過認定享受待遇。
二、動態管理設置“退出關”。
對全市慢特病人實行動態監測，“應退盡退”。一是死亡人員“及時退”。每季度市醫保局與公安、民政等部門大數據比對，發現慢特病人死亡的，及時退出慢性病管理系統。二是用藥異常“及時查”。通過醫保智慧監管平臺等手段，篩查慢特病人未用藥、用藥過少或短期集中購藥等異常情況，反饋至轄區醫保部門落地核查，根據不同情況，及時動態調整。三是日常復審“及時調”。對結核病等16種設有待遇享受期的病種，期滿未復審或康復治愈的，及時調出或終止待遇享受。四是關係轉移“及時辦”。對省內醫保關係轉入且已被認定為慢特病的參保人員，即時納入慢特病管理服務；省外轉入的慢特病參保人員，及時免費重新認定；對本市轉出的慢特病參保人員，及時調出慢性病管理系統。2022年全市共退出11608人，均已取消慢特病待遇。
三、嚴格執行把好“政策關”。
出臺亳州市門診慢特病管理辦法，實現全市慢特病政策一盤棋。一是“統一病種”擴範圍。將原來城鎮職工27個、城鄉居民53個慢特病種，統一增加至70種，進一步擴大了保障範圍，解決了居民與職工慢特病“同城不同病種”的問題。二是“統一標準”樹誠信。按照《安徽省慢特病種認定標準》要求，統一了居民和職工慢特病認定標準，解決了居民與職工慢特病“同病不同標準”的問題。三是“統一目錄”強監管。亳州市嚴格執行《安徽省基本醫保慢特病用藥目錄》，對超目錄範圍的慢特病用藥，補報系統自動攔截提醒，解決了以前慢特病人用藥“超病種、超目錄”等醫保違規問題。四是“統一待遇”抓落實。對Ⅰ類慢性病人，年度報銷限額統一提高至3000元；對Ⅱ類特殊病執行住院報銷政策，解決了居民與職工慢特病“同病不同待遇”的問題。
四、以人為本拓寬“服務關”。
全市醫保部門積極延伸觸角，充分拓展服務領域。一是下好基層“先手棋”。構建市縣鄉村四級醫保服務網路，設醫保辦88個、醫保站1348個、兼職人員2878人，搭建一刻鍾醫保服務圈，為慢特病人提供政策諮詢、協助認定申報等工作。二是打好宣傳“主動仗”。設置報紙專欄，開辦廣播電視“醫保之聲”，利用鄉村小喇叭和門戶網站、微信公眾號等媒體，深入宣傳慢特病政策，提高政策知曉率。三是擴充購藥“加油站”。將全市2612家協議定點醫藥機構、8家“雙通道”藥店明確為慢特病人定點供藥單位，推行慢特病人“長處方”“電子處方”，方便慢特病人購藥需求。同時，接入國家異地就醫平臺，實現全省慢特病人在亳州市刷卡購藥即時結算。四是落實便民“組合拳”。開發了“全市慢特病查詢系統”，供群眾線上查詢；設置2路醫保熱線，由“醫保小妹”7×24小時接聽，提供慢特病諮詢指導。全面推進服務事項“網上辦”，堅持異地就醫網上轉診備案每天清零；推行醫保窗口“週六正常上班”制度，解決慢特病人“上班時間沒空辦、下班時間沒處辦”等難題。2022年以來，共培訓窗口業務人員9批1262人次，群眾線上查詢及電話諮詢1.4萬多人次，有力解決了慢特病人的實際問題。
(責任編輯：君君)