黨中央、國務院高度重視醫療保障基金監管工作，習近平總書記多次作出重要批示，強調要從立法、執法、司法、守法各環節加強社會保障工作，要依法健全社會保障基金監管體系，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保違法行為，守護好人民群眾的每一分“養老錢”“保命錢”。福田檢察院始終堅持嚴厲打擊醫療民生領域犯罪，2021年，該院辦理的深圳市首宗利用醫保卡套現案成功獲判，及時斬斷了醫保套現的“黑灰色産業鏈”，有力維護了醫保管理秩序和醫保群體的利益，有效震懾了近年來愈演愈烈的非法醫保套現行為，為遊走在醫保套現邊緣的“從業人員”敲響了警鐘。
一、基本案情
2019年3月開始，被告人熊某某夥同其他被告人，在無藥品經營許可的情況下，以“醫保卡兌現”為名，按照50%至55%的返現比例，對外大量收取社保卡實施醫保卡套現行為，並據此形成了一條“收卡+套刷藥品+專賣藥品套現”的産業鏈。具體作案過程為，被告人熊某某、黃某某、何某某通過張貼小卡片的方式收集有套現需求人員的醫保卡，再持醫保卡以及醫保卡所有人授權照片前往本市南山區、福田區、羅湖區等地的醫院、社康中心及藥店等地套刷醫保卡獲取高血壓、高血脂、心臟病等處方藥，後將處方藥統一交給被告人熊某某以60%至70%的價格銷售給被告人謝某某等藥商，並將賣藥所得的8%至10%留作手續費，剩餘價款交于醫保卡所有人。被告人張某某等負責幫熊某某等人張貼小卡片收集有套現需求人員的醫保卡並從中賺取介紹費，被告人陳某某負責幫助熊某某倒賣涉案藥品。經審計，被告人熊某某等人以上述方式利用231張醫保卡套取藥品，導致社會醫療保險基金支出共計人民幣115.8萬餘元。
2021年2月，福田檢察院以被告人熊某某等人涉嫌詐騙罪、掩飾隱瞞犯罪所得罪向福田區法院提起公訴。2022年1月21日，深圳市福田區人民法院判處被告人熊某某等人六年至一年二個月不等有期徒刑，並處一萬至五萬元罰金。
二、履職過程
（一）提前介入，及時固定關鍵證據。公安機關立案偵查後，福田檢察院迅速指派檢察官提前介入該案，指導偵查人員依法提取涉案人員微信聊天和轉賬記錄，對醫保卡交易流水進行司法審計，及時固定關鍵證據，做到指控犯罪有理有據有力。
（二）不止于辦案，深度剖析案發因素。福田檢察院在辦案過程中，發現案件背後暴露出諸多問題，一是套刷需求滋生犯罪。深圳屬於“移民城市”，人口流動性強，眾多年輕勞動力在轉移其他城市時，怠于通過正規途徑結轉個人醫療保險金，或自以為年富力強不易生病，急需套現。二是個人賬戶金額跨區域結轉不順暢、不便利等制度原因，導致持卡人願意利用醫保卡“套現”。三是監管不嚴、執法薄弱。醫院、社康、藥店對非本人使用醫保卡開藥的管理不嚴，同時行政執法查處方式原始，面對大量的醫療保險金支付結算數據時，往往難以甄別篩查。四是大眾法律意識不足。群眾普遍認為醫保卡個人賬戶中的醫療保險金屬於個人所有，套現不構成違法。
（三）深入調研，加強檢醫共建機制。在發現上述問題後，福田檢察院通過電話、到府走訪、組織召開探討會等方式多次與深圳市醫療保障局福田分局溝通交流，雙方就醫保制度構成、醫保基金的具體組成部分等醫保專業知識和問題進行充分交流和探討，福田檢察院了解到市醫保局的具體運作情況及問題，充分聽取了市醫保局的意見建議。為建立長效合作機制，2022年1月，深圳市醫療保障局與福田區檢察院簽訂了《關於加強法制協作維護醫療保險基金安全的合作機制》，共同治理醫保違法犯罪亂象。
（四）制發《檢察建議》，促整改落實。針對深圳市醫療保障局福田分局在醫保基金監管方面存在的問題，2022年1月，福田檢察院向該局提出檢察建議。一是建議加強數據分析運用。充分利用藥品和個人醫療數據，科學深入進行分析運用，對於個人基礎疾病形成原始數據，加強數據比對，加強預警提示。二是建議簡化醫保結轉手續。儘快推動全國醫保統一管理系統上線，通過在網上實名認證，線上上辦理社保異地轉移，研究更加便民、簡易方式，暢通流轉機制，簡化結轉程式。三是建議完善兩法銜接機制。暢通行政、司法機關辦案銜接機制，該局和藥品監管部門可及時向公安機關、檢察機關移送醫保卡套現並販賣藥品的資訊，協助檢察機關做好備案提前介入等前期工作，實現部門聯動，形成懲處合力。四是加大普法宣傳力度。樹立反面典型，以儆效尤，特別是對於醫生和藥店經營人員共同違法犯罪的，取消醫保結算資格。加強以案釋法，向群眾宣傳普及相關法律知識，樹立規範合法使用醫保卡意識。
三、辦案效果
深圳市醫療保障局福田分局高度重視《檢察建議書》，對照建議事項一一梳理研究，及時整改落實。
（一）強化數據分析運用。市局自2021年開始上線大數據風控系統，已建成擁有29類18萬條明細的監管規則庫，目前篩查出181萬條異常數據，追回3485萬元違規醫保基金，基本實現監督檢查任務“清單化”，提升了監管的效率性和精準性。根據本案的啟示，針對套卡等違法違規行為的特點，在系統中初步建成參保人就醫消費異常模型並已上線測試，屆時能更有效防止醫保卡套刷情況發生。
（二）簡化醫保結轉手續。深圳市參保人跨地區就業後，已實現網上實名認證辦理基本醫療保險關係和個人賬戶餘額轉移業務。為進一步簡化醫保結轉手續，2021年8月，市局牽頭各部門正式上線使用國家醫療保障資訊平臺，目前正積極配合國家、省推進有關業務經辦模式調整，優化系統功能和流程，待全國各統籌區均切換啟用國家醫療保障資訊平臺後，將實現基本醫療保險關係轉移接續業務全流程網上辦理。目前省內部分醫院已經可以直接聯網使用深圳持卡人個人賬戶的餘額。
（三）運用智慧手段強化基金監管。一是統籌上線4批共計39條智慧審核規則，涉及相關細則23萬餘條，有效挽回醫保基金損失。二是持續優化大數據風控系統，推進機構反饋、審核認定、預警提示、數據挖掘、統計分析、精算建模、全景畫像、結果展示等功能建設，新增死亡後記賬、臨床路徑對比等模型，篩查出疑點數據約170萬條，據此追回違規醫保基金。三是創新運用生物特徵識別技術，在深圳市127家定點機構推行人臉識別智慧核卡監管模式，297家定點機構試點門診智慧核卡掃碼核驗模式，強化源頭管控，有效發現代辦異常、異齡核卡、異性核卡、軌跡異常等異常行為。四是推動5家定點醫院完成事前事中預警介面改造並上線16大類規則。
（四）完善兩法銜接機制。為強化行刑銜接形成監督合力，市局牽頭在市級層面成立了由市公安局、市衛生健康委、市審計局、市市場監督管理局等單位負責人組成的市醫療保障基金綜合監管部門間聯席會議。截至2022年12月，深圳市醫保局通過智慧監控、專項檢查、抽樣核查、自查自糾等方式實現定點醫藥機構檢查全覆蓋，共處理違法違規機構2000家，追回違規醫保基金上億元。
（五）加大普法宣傳力度。一是依託每年4月份的基金監管集中宣傳月，市、區兩級部門聯動，通過組織現場宣傳活動、定點醫保機構業務培訓等多種方式開展法制宣講。二是充分利用官網、微信公眾號、合作媒體等有關平臺，做好醫保基金監管政策法規的日常宣傳。三是針對群眾關於醫保基金監管法律意識薄弱問題，通過以案釋法方式製作專題視頻和文案，利用電梯廣告等各種方式進行宣傳，著力提升醫保基金監管工作的社會知曉度。如依據該案，市局製作“深圳首宗！醫保卡套現11人入刑！”推文帖子閱讀量達10萬以上。
四、典型意義
（一）能動履職，積極參與社會治理。檢察機關辦案不應止于辦案，還應深度剖析每一宗案件案發的原因、折射的社會問題，充分加強與涉案單位的溝通聯繫，走訪、調查了解案件背後深層次問題，延伸檢察職能，主動參與社會治理。福田檢察院在嚴厲打擊犯罪，斬斷醫保套現“黑灰産業鏈”的同時，通過實地走訪、組織研討會等精準了解情況後，制發有針對性可行性《檢察建議書》，積極參與社會治理，有效維護了醫保管理秩序和醫保群體利益。
（二）依託兩法銜接，共建良性工作關係。福田檢察院與深圳市醫保局簽訂《關於加強法制協作維護醫療保險基金安全的合作機制》後，涉及醫療保險金的案件已正式啟用該機制。醫保管理部門和檢察機關通過建立資訊共用機制、雙向諮詢、聯席會議、提前介入等制度，形成了良性互動的工作關係，雙方共同致力於織密織牢醫療保障基金監管網，治理醫保違法犯罪亂象。
（三）以點帶面，促行業溯源治理。檢察機關精準發力，首次探索了保護醫療保障基金領域，取得了“以點連線、以線帶面”的突出效果，通過檢察建議敦促被建議單位及時深入研究問題背後的普遍性、深層次原因，推動被建議單位進一步健全工作機制，壓實工作責任，開展溯源治理，實現了“辦理一案，治理一片”的良好社會效果。
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