分級診療 奮力奔跑向前

“著眼推進分級診療，引導優質醫療資源下沉基層，加強縣鄉村醫療服務協同聯動，擴大基層醫療衛生機構慢性病、常見病用藥種類。”這句話出自今年的《政府工作報告》。代表委員們表示，從中看到了加速推進分級診療的決心和信心，看到了老百姓在家門口看得上病、看得好病的美好未來。

感受到了提速的緊迫感

“關口前移太重要了。糖尿病隱匿性強，患者開始感覺並不明顯，但是當真正不舒服時，往往就到了患中風、失明、心肌梗死等的邊緣，不僅身體和心理受損，經濟負擔也隨之加重。”全國人大代表、湖南省常德市第一人民醫院內分泌科主任甘勝蓮説，每每在門診看到糖尿病導致的重病患者，她總是真切感受到加速“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的緊迫感。

與甘勝蓮一樣，全國人大代表、山西白求恩醫院重症醫學科黨支部書記楊曉靜長年堅持在臨床一線，救治眾多重症患者的經歷讓她深知完善分級診療制度的重要性。

“去年的建議就是優化分級診療制度，強化運作機制。今年依然將建議重點放在了這個方向，並著重關注區域醫療中心和縣域醫共體建設。”楊曉靜指出，縣域醫共體建設在取得顯著成效的同時，也面臨一些突出的困難和問題，例如，市縣兩級“三醫聯動”還需加強，存在醫保打包付費政策落實不到位、縣域醫共體控費積極性不高等問題。

從2023年開始，甘勝蓮和其團隊一起在湖南省部分農村地區開展糖尿病篩查，為的是早發現、早預防、早治療。“今年起，我們每個月會到縣裏開展提升基層醫生糖尿病診治能力的培訓，同時進行科普宣傳、健康教育。”甘勝蓮説，基層能力提升了，首診品質也就有了保障，早發現也就有了可能。

春節前，甘勝蓮給常德市幾個縣區的基層糖尿病防治人員一一打去電話，將他們召集起來集中培訓糖尿病管理技能。“參加培訓的人員，每次都有100多人。”甘勝蓮説，培訓以實際操作為主，手把手教他們怎麼幹。

“老百姓不願意去基層醫療衛生機構看病而跑去大醫院背後的原因之一齣在基本藥物身上。”甘勝蓮表示，自己調研時，大部分鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心負責人提到，現有基本藥物目錄不能完全滿足他們的需求。一方面，一些常用且療效顯著的藥物未列入基本藥物目錄或未納入基層採購網路；另一方面，一些使用率高、受到患者認可的藥品常出現掉標或供應短缺問題。

儘管基本藥物制度的原則之一是安全、有效、質優、價廉，但實際中，仍有部分基本藥物價格過高。甘勝蓮發現，這主要是因為生産和配送過程中的成本及利潤空間問題。此外，追求高利潤的藥品生産商有時會提高藥品價格，導致患者經濟負擔加重，也影響基層醫療衛生機構的藥品採購和使用。部分緊急救治藥品價格昂貴，進一步增加了患者的經濟負擔；同時，一些價格低廉的藥品品質也不盡可靠。

楊曉靜建議，優化基層用藥管理。比如，加強集中帶量採購中選企業管理，落實藥品配送覆蓋所有醫療機構；在醫共體內推動建立目錄統一的藥品聯動管理機制，科學調整藥品報銷目錄，下放相關許可權給省級，讓患者用藥更方便。

讓優質資源真正沉下去

“近年來，基層醫生隊伍的斷層問題越來越凸顯。”全國政協委員、寧夏回族自治區政協副主席楊淑麗説，築牢基層醫療服務守護網，關鍵要破解基層醫療人才困局，以人才帶動醫療水準高品質發展。

全國人大代表、湖南醫藥學院總醫院副院長蔣朝陽表示，優質醫療資源下沉是推進分級診療的關鍵，其中人力資源最為重要。優秀的人才要沉下去，而且待的時間要比較長。在他看來，在分級診療建設過程中，人才是最難解的問題之一。人員下沉的時間長短也很關鍵。“時間太短，相互不了解，很難有針對性地開展工作；而且，如果下沉人員身兼數職，很難安心待在基層。另外，除了醫療專業人員，資訊化管理等方面的人才也要下沉到基層。”

楊曉靜建議，加大力度推進城市醫療資源下沉，充分發揮學科聯盟、質控中心等平臺的作用，多種途徑切實提升縣級醫院服務能力，為縣級醫院充分發揮龍頭作用打下堅實基礎。同時，做實縣鄉一體、鄉村一體。縣級以上醫院支援鄉鎮衛生院和村衛生室，開展縣鄉村巡迴醫療，利用資訊化手段連通各級醫療衛生機構，不斷縮小醫療服務差距。推動城市醫院支援縣級醫院和社區衛生服務中心，建設縣域醫療資源共用中心、縣域醫共體高品質管理中心、臨床服務中心、急診急救中心等，向鄉鎮常年派駐臨床、管理人才，面向鄉村開展巡迴醫療，建立以縣帶鄉、以鄉帶村幫扶機制。

楊淑麗建議，對基層引進高層次人才給予必要補助，增加全科、公衛、婦兒、精神、康復、外科等急需緊缺人才供給；給予鄉村醫療機構一定的招錄自主權，壯大特崗全科醫生隊伍力量，適度擴大農村訂單定向免費醫學生培養規模；做好待遇留人的文章，逐步縮小基層醫療衛生機構與當地縣（區）級公立醫院績效工資水準差距，探索對全科醫生給予補貼，使其與當地縣級公立醫院同等條件的臨床醫師工資水準持平。此外，加快制定完善鄉村醫生準入退出、身份定位、培養培訓等支援政策，強化管理指導，規範執業行為，提高基層醫療衛生服務能力。

全國政協委員、北京市石景山區八角社區衛生服務中心全科主任諾敏建議，充分發揮綜合醫院的人才、技術優勢，加強綜合醫院與社區醫療衛生機構交流合作，建立技術支援幫扶關係，縮小技術差距，保證患者下轉後得到連貫性、同質化的醫療服務，讓患者有意願接受下轉。

如何讓基層人才隊伍建設穩中求進？全國政協委員、中國中醫科學院西苑醫院脾胃病所所長唐旭東認為，重在做好政策支援、待遇留人和能力提升3個層面的工作。建議國家建立長期面向鄉村醫療免費培養全科醫生的工作機制，通過規範化、專業化培訓，夯實基層醫療衛生服務根基；啟動並加強基層衛生技術人員在職培訓行動計劃，結合當地疾病譜，優化完善課程體系和考核機制，搭建線上培訓平臺，提高培訓針對性和實效性，提高專業技術水準和服務能力。

借力新技術新手段

分級診療是一項系統工程，點多、面廣、量大，需要資訊化的支撐。

雙向轉診制度實施以來，雖然很多地區結合實際情況展開了一些探索，形成了各具特色的模式與機制，但從幾年的實踐來看，仍存在一些不足。“各醫療衛生機構所使用的資訊系統不盡相同，各系統間不能互聯互通。”諾敏表示，由於缺乏資訊交流平臺，轉診雙方醫療機構對患者的健康資訊和診療結果無法實現資源共用，病史重復採集、輔助檢查重復操作等降低了診療效率，造成了醫療資源浪費。同時，社區醫師難以追蹤上轉患者的就診資訊，不利於提供連續性服務。

除了資訊系統，技術上的每一次突破也在推動著分級診療前進。比如，雲膠片的出現，極大地滿足了醫療機構和患者對於影像檢查圖像的攜帶、傳輸、存儲、調閱需求，為醫院和患者減少了支出，還打破了時空限制，為雙向轉診和遠端會診提供了方便。

雲膠片是基於移動網際網路和雲儲存技術的一种醫學數字影像服務，將患者的電子膠片、檢查報告和全部原始影像保存在雲端的專屬空間，患者或醫生在驗證身份後，可以隨時通過手機、電腦等個人終端訪問、查閱報告和圖像。全國人大代表、江蘇省南京市第一醫院副院長張俊傑誇完雲膠片後，話鋒一轉，開始談問題：“雲膠片收費標準不統一，雖然已有一些省份陸續制定了本省份統一的定價標準，但仍有不少省份沒有給物價收費編碼，沒有將其納入醫保。”張俊傑還指出，目前，各醫療機構之間檢查檢驗結果互認度不夠，檢查結果在各醫療機構間還未形成共用互認的機制。此外，雲膠片網際網路存儲涉嫌隱私洩露，需要注意的是資訊共用的同時帶來的隱私洩露風險。

“要加快推進醫療機構之間檢查檢驗結果互認。”張俊傑也指出，雲膠片開發實施主要涉及資訊系統開發、自助設備投放、日常維修維護、數字影像存儲等成本，建議國家、省級層面儘快出臺雲膠片的收費標準和醫保配套報銷指導性政策。他指出，雲膠片的推廣應用還需要各地衛生健康行政部門、醫保部門及質控機構加快推進醫療機構之間檢查檢驗結果互認。“要加強安全技術防護，防止患者隱私洩露。建議由國家或省級衛生健康行政部門牽頭，統一雲膠片的空間存儲和配套的安全防護措施。”張俊傑説。