織密織緊醫保基金監管防控網（政策解讀）

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。

今年年底前將初步實現全國智慧監控“一張網”——國家醫保局印發《關於進一步深入推進醫療保障基金智慧審核和監控工作的通知》（以下簡稱《通知》）提出，加快推進醫療保障基金智慧審核和監控工作，實施大數據實時動態智慧監控，構建事前、事中、事後全環節監管的基金安全防控機制，進一步織密織緊基金監管防控網。

加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤

當前，醫保基金監管面對眾多監管對象、龐大資金量，以及海量結算數據，過去的人海戰術、手工審核、人工監管已不能適應新形勢需要。國家醫保局有關負責人表示，全面建立智慧監控制度並推進智慧監控常態化，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，有很強的必要性。醫保基金智慧審核和監控是醫保部門日常審核結算的必備工具，也是資訊化時代醫保基金監管的重要手段，更是有效守護好群眾“看病錢”的重要技術支撐。

據了解，各地智慧監管子系統建設應用進度不平衡，應用成效差異較大，國家1.0版智慧審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）落地應用進展不一，有必要出臺《通知》，加大工作推進力度，推動地方醫保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體系落地應用。

加快推進智慧審核和監控工作具有較好資訊化條件和業務基礎。一方面，全國統一的醫保資訊平臺全面建成，依託平臺，智慧監管子系統為監管工作賦能增效，促進基金安全、高效、合理使用。另一方面，2019年以來，在32個城市開展智慧審核和監控示範點建設；2022年3月制定印發《醫療保障基金智慧審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》；2023年5月，形成全國統一規範的“兩庫”框架體系，並在醫保資訊平臺智慧監管子系統完成部署應用。這些工作都為進一步加快推進醫保基金智慧審核和監控工作夯實了基礎。

2025年底智慧審核和監控體系基本建立

《通知》明確，2023年底前全部統籌地區上線智慧監管子系統，智慧審核和監控數據準確上傳國家醫保資訊平臺，全面開展經辦智慧審核，規範定點醫藥機構服務行為，加強協議處理與行政監管、經辦核查與行政執法的銜接，初步實現全國智慧監控“一張網”。到2025年底，規範化、科學化、常態化的智慧審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智慧審核、反欺詐大數據智慧監測分析更加成熟完善，資訊化、數字化、智慧化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智慧監控等多種方式的常態化監管體系。

《通知》要求，加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫保部門充分自主許可權，在國家“兩庫”的框架體系下，結合本地實際增補規則和知識，自主設定規則參數、指標、閾值、應用場景等。

激勵定點醫藥機構對接智慧監管子系統

《通知》要求，醫保基金智慧審核和監控工作與協議管理工作相結合，採取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智慧監管子系統，系統對接情況與定點醫藥機構年度考核等掛鉤。探索對於主動加強智慧監管系統應用、開展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻次等政策。國家醫保局有關負責人表示，醫保部門對定點醫藥機構的監管與其內部管理互相促進。智慧審核和監控只是監督檢查的手段，根本上是為了督促醫療機構合理診療、規範診療，確保醫保基金每一分錢都花在為人民群眾看病就醫的“刀刃”上。

例如，事前提醒重點是嚴格實名就醫、規範診療行為、規範計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。通過身份識別、視頻監控，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫院發現在內控管理、醫療行為、收費方式上存在的深層次問題。對整個醫療行業而言，有利於規範執業行為，營造風清氣正的行業環境，同時，阻止醫保基金違規支出，促進醫院提升綜合實力、高品質發展。

“總體上看，醫療機構可以通過智慧監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。”該負責人表示，目前，越來越多定點醫院主動借助智慧監控實現自查自糾，減少違規行為發生，最大限度減少被事後追責或者懲戒處罰。智慧審核和監控系統已經成為醫療機構安全規範使用醫保基金的“第一道防線”。

全面推進醫保基金智慧審核和監控對人民群眾看病就醫是否産生影響？這位負責人表示，總的來説，醫保部門開展基金監管工作尊重臨床，不影響正常就醫看病。智慧監控對參保人來説是“無感”的，也不會對正常看病就醫行為産生影響。對於明確的違法違規，要加強監管和干預，逐步實現對可剛性約束的違法違規問題自動攔截；對於涉及醫療合理類的問題，各地醫保部門在論證和應用規則時要充分聽取醫藥機構的意見建議，在系統檢出疑點問題後，要及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，充分聽取醫藥機構申訴意見並經必要的復審、合議、終審等程式後確定是否支付。