從守護一個人，到守護一家人

家庭醫生簽約服務是提升居民健康素質、助推健康中國建設的重要舉措，也是推進分級診療制度落實、提升群眾就醫體驗的關鍵一環。近年來，上海市探索推廣以家庭為單位的家庭醫生“雙簽約”服務，即家庭醫生一方面與居民家庭簽約，另一方面與上級醫院專家團隊簽約，通過上下攜手、全專聯合，顯著提升簽約服務的品質和簽約居民的獲得感。

近日，記者探訪上海市多家醫療機構和多戶簽約家庭，深入上海市以家庭為單位的家庭醫生“雙簽約”工作誕生地——普陀區長風街道長風社區衛生服務中心，了解該服務模式的興起緣由和做實這項工作的經驗。

“我們全家就賴上她啦，我們只認她”

家住上海市普陀區長風二村的勵老伯已經88歲了，他的老伴蔣阿姨84歲。進入人生暮年，衰老不可避免，疾病不斷侵蝕著他們的健康。勵老伯曾經供職于新華書店，他熱愛閱讀與寫作，退休多年仍筆耕不輟。記者去勵老伯家採訪時，他拄著一根四腳拐杖，一點一點極緩慢地挪到書房，在厚厚幾摞書冊中翻找了很久，最終在一本新華書店內部刊物上找出一篇題為《家有“三寶”》的文章。

這篇文章正是勵老伯所寫。文中寫道：“我家有‘三寶’，讓我感受到社會主義大家庭的溫暖。‘一寶’是貼心的好鄰居，‘二寶’是精心伺候的護理員，‘三寶’是傑出的家庭醫生……”蔣阿姨對這篇文章略有微詞：“順序搞錯了，家庭醫生是‘一寶’。沒有家庭醫生，咱們也許早就不在了。”

勵老伯家共有5口人，兒子、兒媳、孫女與他和老伴一起生活。勵老伯身邊許多人都有家庭醫生，但大多是家庭成員分別與不同醫生簽約。勵老伯家不一樣，全家老小擁有共同的家庭醫生——長風街道長風社區衛生服務中心全科醫生宋建玲。

勵老伯患有房顫、心衰和腎病，蔣阿姨患有高血壓和嚴重的腰椎間盤突出、膝關節炎，兒子患有肝病，孫女處於生長髮育變化最快的青春期……全家人各有各的健康需求。勵老伯以前不把房顫當回事，宋建玲便反覆講解疾病危害，督促他規律服藥。蔣阿姨曾出現腹主動脈瘤破裂，宋建玲趕緊聯繫上級醫院開通綠色通道，給予及時治療。孫女在學校痛經嚴重，宋建玲通過電話指導其服用紅糖薑茶和止痛藥以緩解疼痛……勵老伯説：“我們一家遇到任何健康問題都找宋大夫，她實實在在是我們全家的健康守護人。”

在上海市，以家庭為單位的家庭醫生簽約始於長風社區衛生服務中心，宋建玲是該中心首位開展這一實踐的家庭醫生。宋建玲説，過去中心的醫務人員通常是抓住居民前來就診的時機開展簽約，而中心的就診人群主要是老年人，因此簽約服務覆蓋的人群年齡範圍較窄。同時，這種簽約方式很容易造成一個家庭簽約多位家庭醫生，不便於有效管理。

變化始於2017年。這一年，復旦大學上海醫學院與普陀區衛生健康委共建“復旦大學上海醫學院長風全科醫學臨床教學與培訓基地”，與此同時，復旦大學附屬中山醫院全科醫學科祝墡珠教授工作室落戶長風社區衛生服務中心。此後，在祝墡珠團隊指導下，長風社區衛生服務中心探索開展以家庭為單位的簽約服務，目的是更好地為居民提供全人群、全生命週期、從預防到康復的全科醫療服務。通過競聘，宋建玲成為第一名試點家庭醫生。

相比過去，宋建玲認為最明顯的變化是，現在為簽約居民服務更方便、效率更高了。過去與居民個人簽約，一次只能為一個人開展健康指導。現在到勵老伯家跑一趟，能為幾個人解決健康問題。至今，勵老伯一家已經與宋建玲簽約6年。“我們全家就賴上她啦，我們只認她，決心做她的‘釘子戶’！”勵老伯笑著説。

“診室之外，還有很大的天地等待去發現”

由於國內缺少成熟的經驗可以參考，2017年3月，宋建玲團隊僅選擇了10戶家庭進行首批試點。這10戶家庭都在同一個社區——長風四村第二社區。“這種簽約服務模式需要家庭醫生經常進入家庭了解情況或開展服務，這些都需要社區居委會的信任和支援，長風四村第二社區居委會幹部一直很關心社區居民健康，支援中心各項工作。”宋建玲説。

在家庭的選擇上，宋建玲團隊沒有選擇依從性最好的家庭，而是選擇不怎麼與他們打交道的家庭。過去，這10戶家庭的成員都很少去長風社區衛生服務中心就醫，更沒有人簽約過家庭醫生。每戶家庭至少是三世同堂，且都有糖尿病或高血壓等慢性病患病成員。之所以這樣選，宋建玲説：“只有把健康管理難度最大的家庭服務好，才能更快更全面地總結經驗。”

盧老伯家是宋建玲團隊簽約的第一戶。那一年，盧老伯和老伴朱阿姨60多歲，兩人都患有2型糖尿病，朱阿姨還患有高血壓，但他們都沒有規律服藥，也沒有參加過長風社區衛生服務中心組織的老年免費健康體檢。老兩口和女兒、女婿、外孫女同住，外孫女小芳剛4歲。此前，小芳在上海兒童醫學中心確診患有小兒先天性心血管畸形（心臟動脈導管未閉）。醫生認為小芳年齡尚小，心臟動脈導管有自行閉合可能，建議先行隨訪觀察。盧老伯的女兒月月超重，時常把“減肥”挂在嘴邊，可效果一直不如人意。

盧老伯説，簽約之後，宋建玲和團隊醫務人員多次來到家裏，詳細了解記錄每位家庭成員的基本資訊、健康狀況、治療用藥情況和飲食運動習慣等，為他們建立了詳細的家庭健康檔案。

針對盧老伯和朱阿姨的慢性病，以及月月的超重問題，宋建玲增加了指標監測頻次。每次長風社區衛生服務中心或社區組織健康宣教活動，她都會積極邀請他們參加。有一陣，宋建玲還給盧老伯開小灶——給居民們上完大課之後，再給盧老伯做一對一指導。然而，在後續的指標監測中，宋建玲發現這些措施收效不太明顯，盧老伯的血糖還會偶爾嚴重超出正常值。

“有沒有規律服藥？”“平時怎麼運動？”“飲食有沒有做到少糖、少鹽、少油？”……一番交流沒找到問題所在，宋建玲決定到府去搜尋原因。晚飯時間，宋建玲剛到盧老伯家門口就聞到了撲鼻的飯菜香味兒，進去一看，盧老伯燒了滿滿一桌10個菜，其中七八個是葷菜。

作為一個老上海人，盧老伯做菜少不了放糖，一道湯還是肉湯。“我很喜歡做菜，孩子們工作、上學一天都很辛苦，白天在外吃不到什麼，我每天晚上都準備這麼一桌。”在盧老伯看來，做這一桌菜，他已經有意識地少鹽、少糖和少油了，何況每天只是晚餐吃頓好的，應該沒有大礙。

宋建玲當即指出了盧老伯一家飲食存在的問題，耐心地進行糾正。此後，盧老伯做飯真正做到了少鹽、少糖、少油，家人也互相理解、互相監督。二老的血糖穩定了，女兒月月的身材越來越苗條了。

一些健康問題的根源在家庭，根本的解決之策也在家庭。在診室只能知其然，只有進入家庭才能知其所以然。宋建玲説，如果家庭醫生不能真正走進家庭、了解家庭，僅在診室內或電話中做醫患交流，類似的問題可能永遠不會被發現，也得不到解決。這也提醒家庭醫生，在對居民開展健康教育、健康指導時不能只顧“低頭拉車”，也需要重視居民對健康知識的消化、吸收情況，必要時進入家庭給予個性化的分析指導。“診室之外，還有很大的天地等待去發現，很多工作需要完成，這可能是書本中沒有的。”宋建玲説。

“盧老伯的飲食問題僅靠他一個人很難改正。”宋建玲分析，改變盧老伯一個人的飲食習慣，受影響的是與其朝夕相處的全家人。通過專業的解釋和分析去爭取家人的理解、配合與支援，這是家庭醫生的功課之一，也是以家庭為單位的簽約服務的優勢所在。“如果只是和個人簽約，與其他家庭成員都不熟悉，如何去做家人的工作呢？”宋建玲説。

“有祝墡珠教授團隊作為支撐，我們才有勇氣啟動這項工作”

6年過去，宋建玲至今已經簽約了500多個家庭，其中許多是她的“釘子戶”。盧老伯説，他家堅定選擇與宋建玲簽約的原因有兩個：一是她富有責任心，把簽約家庭的事當成自己的事辦；二是她本事大，許多健康問題都能解決，解決不了時，也一定幫忙找到相應的專家。

對於“本事大”的誇讚，宋建玲的解釋是：上海市將經過“5﹢3”規範化培養的全科醫師下沉到基層醫療衛生機構工作，為提升家庭醫生隊伍整體水準奠定了基礎。此後，大家不斷接受多種形式的培訓，內容涉及婦産科、兒科、外科等多個專科，逐漸成長為“升級版”的全科醫生。最重要的是，在開展以家庭為單位的簽約服務的同時，祝墡珠教授領銜的復旦大學附屬中山醫院全科醫師隊伍給了他們強有力的支撐。

從與個人簽約發展到與家庭簽約，家庭醫生服務的對象從以老年人為主擴展到全人群，服務內容從以老年病、慢性病管理為主擴展到全生命週期的健康管理，這意味著家庭醫生面臨的“題型”更多更難了。“家庭醫生最擔心的就是沒有能力為簽約對象解決問題。”宋建玲説，“有祝墡珠教授團隊作為支撐，我們才有勇氣啟動這項工作，也有底氣為簽約家庭服務好。”

自2016年起，上海市推出“1﹢1﹢ 1”組合簽約模式，即居民簽約家庭醫生後，可以再選擇一家區級醫院和一家市級醫院作為就診醫院。二級、三級醫院按照一定比例向基層醫療衛生機構下沉號源，便於轉診。2022年，國家衛生健康委、財政部等6個部門印發的《關於推進家庭醫生簽約服務高品質發展的指導意見》提出，城市醫療集團、縣域醫共體牽頭醫院應將一定比例的專家號源、預約設備檢查、床位等醫療資源交由家庭醫生管理支配，方便經家庭醫生轉診。但是在實際操作中，由於家庭醫生對二級、三級醫院分科及專家專長等了解不足，很難做到精準轉診。這影響了居民的獲得感，削弱了居民簽約家庭醫生的積極性。

眼下，“雙簽約”模式彌補了這一不足。這種服務模式，被祝墡珠定義為以家庭為單位的家庭醫生“雙簽約”。如今，長風社區衛生服務中心簽約的專家團隊已經從中山醫院全科醫學科專家隊伍，擴展到多家市、區級醫院的全科和專科專家隊伍。

外孫女小芳的心臟問題，一直是盧老伯一家的心病。從小芳4歲到7歲，宋建玲一直關心著她的病情變化，不時請簽約專家——復旦大學附屬兒科醫院專家吳長根教授協助隨訪。小芳喜歡跳舞，受心血管畸形影響，她的體力逐漸不能滿足訓練需求，跳一會兒就大汗淋漓。小芳7歲那年，醫生判斷其心臟動脈導管已經沒有自行閉合的可能。在宋建玲的協調下，小芳到上級醫院接受了心臟動脈導管封堵術。康復後，小芳終於可以盡情跳舞了。9歲那年，她在一次舞蹈比賽中獲得了上海賽區一等獎。

以家庭為單位的家庭醫生“雙簽約”服務廣受好評，長風社區衛生服務中心的就診率、家庭醫生簽約服務滿意度，以及社區居民的健康素養水準、就醫依從性均明顯提升。2019年，普陀區衛生健康委制定家庭醫生“雙簽約”工作實施方案，並開展相關培訓。普陀區衛生健康委、普陀區社區衛生管理中心聯合向全區二級、三級醫院以及社區衛生服務中心發出一封公開信，建立“專家—家醫”結對名單，倡導醫療衛生機構積極參與以家庭為單位的“雙簽約”工作。

此後幾年，上海市浦東新區、黃浦區、寶山區、金山區等多個區的基層醫療衛生機構，到長風社區衛生服務中心取經，以家庭為單位的家庭醫生“雙簽約”服務模式在更大範圍推廣開來。

“這是一項能使多方受益的工作”

去年7月，上海市奉賢區西渡社區衛生服務中心啟動以家庭為單位的家庭醫生“雙簽約”服務工作。在3家二級、三級醫療機構專家團隊的支援下，該中心目前已經簽約800多戶家庭。

該中心黨支部書記顧曉青説，一年多來，家庭醫生團隊能為居民解決的問題明顯增多，居民的滿意度也明顯提升。例如，居民王女士反覆受尿路感染困擾，過去一直被當作簡單的炎症治療，效果不好。簽約家庭醫生後，專家診斷其為圍絕經期（俗稱“更年期”）綜合徵表現，並指導家庭醫生對其開展雌激素治療。經過治療，王女士的尿路感染問題解決了，過去長期存在的植物神經紊亂症狀也得到了明顯改善。再如，在外科專家的指導下，一些過去只能為外傷患者簡單換藥的全科醫生，現在能處理較為複雜的傷口了。

在顧曉青看來，這些改變主要得益於專家團隊耐心的指導和幫助。在“雙簽約”實施過程中，社區衛生服務中心與二級、三級醫院專家的關係越來越緊密，居民與優質醫療資源的距離縮短，預約、轉診通道進一步暢通，居民對家庭醫生的信任度和依從性大大提高。祝墡珠表示，“雙簽約”開展得好不好，在很大程度上取決於二級、三級醫院管理者和專家是否支援這項工作。全行業進一步深化“以患者為中心”“以健康為中心”的服務理念，共同打造合理有序的分級診療格局，才能更好地推動“雙簽約”。

普陀區中心醫院耳鼻喉科主任醫師沈貞是長風社區衛生服務中心的簽約專家，每週三下午，她都會到長風社區衛生服務中心坐診、帶教。記者採訪時，一名久治不愈的“鼻炎患者”在家庭醫生引導下前來就診。沈貞仔細聽完她的描述後，問她有沒有做過顱腦CT。她説沒有做過，一直在呼吸科治療。沈貞又問，患鼻炎前是不是摔倒過或有頭外傷。患者吃驚地睜大眼睛説，幾年前她學騎電瓶車時，由於操作不熟練，釀成車禍，摔到頭部。沈貞推斷該患者並不是鼻炎，很可能是頭外傷造成的腦脊液鼻漏。長風社區衛生服務中心沒有CT，沈貞當即為患者預約了普陀區中心醫院的顱腦CT檢查。

“鼻炎和腦脊液鼻漏的症狀有很多相似之處，很容易被誤診。”沈貞説，二者的共同點是患者鼻腔都會流出液體，可能引發噴嚏、咳嗽甚至肺炎等；不同之處在於，鼻炎患者鼻腔液體較為黏稠，腦脊液鼻漏患者鼻腔的液體則清亮、透明……沈貞耐心地講解，不時在紙上畫圖説明。家庭醫生和患者在一旁耐心傾聽，不時做著記錄。

“我很願意參加家庭醫生‘雙簽約’工作。”沈貞説，自己已經上了年紀，在完成本院安排的工作之餘，她希望通過深入社區，把幾十年來積累的經驗傳授給更多醫生，從而惠及更多患者。同時，家庭醫生和社區衛生服務中心的服務能力提升之後，居民的大部分常見病、慢性病就能在社區解決，這也使二級、三級醫院能夠集中力量服務大病、重病、疑難雜症患者。“這是一項能使多方受益的工作。”沈貞説。

談到這項工作的意義，祝墡珠還有另一個角度的分析。她説，作為我國中心城市之一，上海市醫療資源極為豐富，整體醫療技術水準在全國領先。目前，上海市各大醫院人滿為患，患者多來自其他省份。但是，眼下各地都在通過建設區域醫療中心，開展醫聯體、醫共體建設，組織對口幫扶等方式提升醫療服務能力。以後，跨省、跨地區就醫的患者會不斷減少。“隨著家醫簽約服務工作的深入開展，大量患者選擇在社區首診。著眼長遠，二級、三級醫院的管理者和醫務人員應當主動增強與社區的溝通協作，共同服務好本地居民和患者。”祝墡珠説。（記者 高艷坤 潘明華）