智慧家醫：提升醫療服務品質 優化資源配置

9月2日，首鋼園。作為2023年服貿會重要組成部分的公共衛生高峰論壇如期舉辦，其間，首都衛生健康領域“總結式成績單”——首都衛生發展科研專項2012至2022年十大成果發佈。

作為基層醫療機構科研成果的唯一代表，豐台區方莊社區衛生服務中心“智慧化社區慢病管理資訊系統”榜上有名。

近10年的心血澆灌，如今終於結出了甜美的果實。方莊社區衛生服務中心新老兩任主任——吳浩和劉新穎手捧榮譽證書，激動難言。

在他們和團隊並肩努力下，“方莊模式”為基層醫療機構提升服務品質、優化資源配置蹚出一條新路，提供了一個可複製、可推廣的樣本。“智慧家醫”的新模式在方莊誕生，幾經迭代、不斷成長，如今已走出方莊，走向更廣闊的天地。

家醫誕生

2010年，吳浩上任方莊社區衛生服務中心主任。彼時，京城大醫院“排隊兩小時，看病兩分鐘”，社區醫院“門前冷落鞍馬稀”的情況十分普遍，這讓作為基層醫務工作者的他，感到非常困惑。

窮則思變。因佈局不均衡而造成的醫療資源浪費問題如何解決？答案指向當時尚未開始推進的分級診療制度。

方莊社區衛生服務中心是一家管理著7.8萬轄區居民的社區醫療機構，也是全國第一家掛牌成立的社區衛生服務中心。以社區為陣地，吳浩帶領團隊開始探索家庭醫生服務模式。

“在起步階段，附近居民對家庭醫生不理解、摸不著頭腦。”劉新穎回憶，彼時，“家庭醫生”的概念尚未在國內普及，“有些居民甚至以為有了家庭醫生就可以享受到府服務，不用去醫院看病了。”這顯然是當時的人力、物力等現實條件無法滿足的。

該如何解決理想與現實的矛盾呢？帶著這一問題，吳浩赴澳洲進修，學習國外全科醫學的先進理念。“當地的‘家醫診所’條件也非常簡單，沒有高端的醫療設備，但居民大部分的健康問題都能在此解決。”這是因為當地家庭醫生作為社區內的“管片大夫”，與居民簽訂了一對一的固定醫患關係。“不論是健康管理還是大病上轉、醫藥費報銷，都需通過家醫完成。”

以進修中接觸到的先進家庭醫學服務理念，對照在工作中遇到的現實困難，吳浩陷入深度思考：只有建立固定、緊密的醫患關係，為周邊居民提供更加便利、週到、連續的醫療服務和健康管理，才能吸引更多居民到社區醫院，“分級診療”的路才能在未來走得通。

要形成具有連續性的服務關係，社區的醫務人員首先要轉變服務觀念，提高服務技能。“家庭醫生不同於大醫院的醫生，護士也不是做好‘三查七對’、打針輸液就萬事大吉。健康管理，才是我們的核心競爭力。”為此，方莊社區衛生服務中心所有醫務人員分三批赴台灣省學習家庭醫生的理念和技能。

經過近3年的全力“備戰”，2013年5月，方莊社區衛生服務中心開始著手落實“家醫簽約”服務模式，通過建立全科醫學規範化診療流程鎖定醫生和患者之間的服務關係。特定患者由特定醫生接診，起初這讓來就診的街坊們十分不適應。“前頭明明有醫生‘空’著，為啥不讓我先看？”“我上大醫院看病，也沒遇到過這樣的事！”最開始的3個月裏，醫務處收到的投訴量一路飆升。

改革，首先是思維上升級。新理念與舊習慣的碰撞，必然帶來陣痛。劉新穎説，當時，她十分理解居民們的“不理解”。為此，中心特別撥派護士，每天站在二樓全科診室門口，專門負責為居民講解家醫服務的流程和模式。

直到當年的“十一”假期後，劉新穎突然察覺到：怎麼好久都沒接到投訴了？她明白，新模式已經漸漸得到了接納和認可，“固定的醫患關係，讓家庭醫生成了最熟悉和了解患者健康狀況的人。這不僅給診療帶來了連續性和便利性，也讓患者有了更加鬆弛和良好的就醫體驗。”那時，社區醫務人員時常遇到這樣的情況：已經熟悉家醫服務流程的大爺大媽，坐在候診區不厭其煩地為街坊和病友解釋、推薦這個新模式。

得益於新模式的落地應用，方莊社區衛生服務中心迎來了就診人數的飛漲。至2014年，該中心全科診區的日門診量超過400人次，比原來翻了一番。通過社區就醫模式的改革來達到吸引患者、優化資源配置的目標，在方莊社區衛生服務中心初見成效。

智慧預警

就診人數漲起來，簽約患者多起來，方興未艾的“家醫簽約”新模式，又面臨著新的挑戰。

“人們常説，‘大病上醫院，小病到社區’。但其實，我們社區的醫務工作者所面臨的情況，遠不是治‘小病’這麼輕鬆、簡單。”劉新穎解釋：方莊社區衛生服務中心管理居民眾多，一個家庭醫生團隊管理著800至1000名簽約患者的健康。其中，老年患者數量過萬。老年人往往多種慢病共患，醫生在診病、開藥時，免不了需要應對錯綜複雜的情況。

為了提高診療的效率和品質，吳浩和劉新穎的團隊希望通過智慧化的手段，去解決問題。為此，在首都醫學發展基金的支援下，方莊社區衛生服務中心於2014年啟動了“方莊地區家庭醫生服務團隊運用智慧化資訊平臺優化慢病管理”項目。“智慧家醫”的探索由此啟程。

劉新穎介紹，社區衛生服務中心將基於國家心腦血管病防治相關指南的慢病管理系統嵌入HIS系統（醫院資訊系統）中，建立了智慧化慢病管理平臺。這個平臺以國家慢性病防治的13套指南和專家共識為依據，作為專業臨床醫學支撐，支援和輔助方莊社區的家庭醫生服務團隊及時科學地對簽約患者進行隨訪、評估，提出建議指導，做出健康管理計劃等。

前幾天，86歲的韓麗香（化名）老人來到方莊社區衛生服務中心，取不久前免費參與的老年體檢結果。在中心大廳，老人刷醫保卡進行了日常的血壓測量。數據上傳後，在老人簽約的家醫團隊護士柳忠葉的HIS系統上，彈出了一條紅色預警：收縮壓186/舒張壓86。柳護士立刻將情況上報了家庭醫生朱夏媛。

朱夏媛打開HIS系統，只見“臨床問題”一欄顯示的內容呈不同的顏色。朱夏媛介紹：“智慧家醫”平臺會結合患者病情自動做出分析，將健康問題按輕重緩急，分別以紅、黃、藍3種顏色進行預警提示，及時準確地提醒服務團隊關注重點患者。比如，韓麗香老人的血壓過高，預警“跳紅”了，這表明情況緊急，須馬上解決問題。

“韓阿姨，您別著急回家，咱還得在這兒現場調一調血壓！”朱夏媛及時攔下正要離院的老人。在“智慧家醫”平臺上，老人除了血壓“報警”外，還出現了低血糖的“黃色預警”。同時系統給出了輔助診斷的意見：老人三級高血壓，應注意繼發性高血壓；患有冠心病、心血管病合併心梗，有酌情使用他汀藥物的指徵；血脂指標不達標……

根據現場看診的情況，輔以系統給出的診斷建議，朱夏媛為老人開具了緊急降壓藥——卡托普利，患者服藥後又在醫護人員的監護下進行了留觀。待血壓平穩後，朱夏媛才讓老人在家屬的陪同下離院回家。同時，家醫團隊還為老人提前預約好了一週後的復診和一次面對面的隨訪，確保老人健康狀況恢復穩定。

“得益於‘智慧家醫’平臺，目前中心每個慢病患者單次隨訪的平均時長，已由過去的20多分鐘縮至5分多鐘。”劉新穎介紹，中心的家庭醫生服務團隊應用該平臺已對簽約的3萬餘名患者實施了精細化的健康管理，積累了大量的健康管理數據。

醫患共用

“智慧家醫”不能只成為社區醫務人員的工作“助手”，更應惠及廣大的社區居民、簽約患者。

抱著這樣的初衷，吳浩和劉新穎決定帶領中心團隊對“智慧家醫”平臺繼續迭代更新。2016年，他們又以“網際網路+社區健康管理平臺開發及應用研究”的項目繼續申報並獲得了“首發”基金支援，展開了“智慧家醫2.0”的探索。

“我們的目標是在目前簽約居民與自己家庭醫生建立連續性服務關係的基礎上，構建醫護、醫患、醫社‘三個協同’的家醫體系。為實現這個目標，我們在全市率先通過手機終端，向簽約患者共用了他們自己的健康檔案。有些不便於智慧操作的老年人，還可以由家人、子女‘託管’健康檔案。”

劉新穎介紹，2016年至今，該項目已通過運用網際網路技術，將移動終端應用、有線電視高清交互平臺與社區衛生資訊系統對接，建立起了社區健康管理平臺，逐步構建出優化協同的新一代“智慧家醫”服務模式。

“老媽的‘健康檔案’我可以隨時用手機查看，心裏踏實多了。”日前，記者在方莊社區衛生服務中心見到了陪伴九旬老母親來復查的常女士。她打開手機，進入社區衛生服務中心的服務號，主頁面醒目地顯示著“您有2條健康指導提醒未讀”“您有1條醫囑消息未讀”的提示。常女士點開“家庭成員”一欄，點擊母親的姓名，進入“檔案調閱”頁面，向記者展示了長長一列健康檔案，包括每年一次的老年人健康體檢結果、一年四次的慢性病患者面對面隨訪記錄、歷次看病的病例和檢查化驗報告……“當我們對老人的健康狀況有什麼疑問時，還可以通過手機終端，實時向家醫求助。”説著，常女士點開了母親簽約的孔慜大夫的頭像，進入“圖文字諮詢”的頁面，就能進行線上諮詢。

“自從有了檔案調閱的功能，老媽的健康狀況我自己心裏有了一本‘賬’。看到頁面上針對老媽病情變化及時給出的醫囑和健康提示，我們心裏也有了‘有人管’的踏實。”常女士説。

除了顯示在移動終端外，方莊社區衛生服務中心還與歌華有線電視公司合作，簽約居民只要將手機號碼與電視機的機頂盒進行綁定，就能通過遙控器，在電視螢幕上查看健康檔案，接收醫囑和提醒。“電視觀眾群體中老年人較多，因此通過有線電視來對他們進行健康宣教、健康提醒等服務，是實現健康管理的有效手段。”劉新穎説。

2021年起，市衛健委大力推動全市統一的基層醫療衛生機構轉診預約通道建設，二、三級醫療機構號源優先向基層醫療衛生機構開放。而事實上，方莊社區衛生服務中心是暢通雙向轉診、資訊共用渠道的“先行者”。早在2016年，中心就開始與醫聯體內的大醫院——天壇醫院合作，共建上轉下沉的就診渠道，為需要到專科醫院完善檢查或進一步治療的簽約患者爭取大醫院的優質醫療資源。

如今，全市統一的基層衛生預約轉診服務平臺已經建成，家庭醫生預約轉診的渠道更加通暢了，基層醫務工作者也有了更加充足、可調配的優質醫療衛生資源，簽約患者享受到了更便捷的診療服務，居民對基層醫療衛生服務的利用率提高了……這一切都讓劉新穎感到欣慰：方莊先行，不虛此行。

走出方莊

獨樂樂不如眾樂樂。如何讓“方莊模式”得到更大範圍的推廣，讓更多的京城百姓享受到“智慧家醫”的成果，這讓以吳浩和劉新穎為帶頭人的方莊社區衛生服務中心團隊感到緊迫。2018年，他們第三次申請“首發”重點攻關項目，這次的研究課題是“智慧家醫健康管理推廣與示範”。

很快，方莊社區衛生服務中心與相關企業共同開發的智慧化慢病管理平臺、移動終端健康管理應用和臨床輔助決策支援系統，與全市10個區14家社區衛生服務中心的基本醫療和公共衛生服務資訊系統實現了對接。劉新穎説，這樣的示範性推廣，加速了“網際網路+社區衛生服務”的整體推進速度，也深化了北京市家庭醫生簽約服務的重要內涵。

在此過程中，也有不少機構向方莊團隊表達過疑惑：系統模組之間怎麼連接？介面怎麼完善？資訊安全怎麼保障……諸如此類的問題，在“智慧家醫”的實踐過程中，被源源不斷地提出。為此，在項目推廣的過程中，方莊團隊還完成了國家衛健委標準化試點項目及國家標準委全國第四批社會管理和公共服務標準化試點項目，撰寫了兩期“網際網路+健康服務標準化建設指南”，建立了網際網路應用於健康管理服務的11類29項企業標準，這些標準化建設成果還被應用在全科規培中。

這就給“智慧家醫”的建設立下了一定之規。“標準化操作，是解決個性化問題的唯一途徑。”劉新穎説。

2019年，作為推進民生保障精準化、精細化管理的重要任務，“推廣‘智慧家醫’服務，提高基層醫療服務能力和水準”被寫進了《北京市政府工作報告》。“智慧家醫”的推廣成果不斷涌現，根據市衛健委提供的數據：到2019年底，“網際網路+”賦能全科醫生的服務模式已覆蓋全市超過80%的社區衛生服務中心。

當年9月，“慶祝中華人民共和國成立70週年大型成就展”在北京展覽館開幕。方莊“智慧家醫優化協同模式”作為“構建並推行分級診療制度”的唯一代表，被納入展覽公開展示。吳浩、劉新穎與同事們在展陳中看到了苦心探索多年的成果，不禁百感交集——既有獲得認可的欣喜、驕傲和榮譽感，又有前路漫漫、上下求索的緊迫感。

“‘智慧家醫’還有許多有待完善的空間。”劉新穎説，方莊團隊已于2022年申報了“智慧家醫4.0”的攻關項目。這次，他們將目光聚焦慢病健康管理效果的監管平臺建設。“我們簽約管理的3.5萬餘居民中，有1.3萬餘人是慢病患者。多年來，‘智慧家醫’對他們的健康管理效果到底怎樣？他們的健康獲益又有幾何？如果能通過智慧手段準確、標準化地對家庭醫生的健康管理服務進行考評和監管，相信對於醫院的科學、綜合管理將具有重要的輔助意義。”

從“家醫”到“智慧家醫”，“方莊模式”從方莊起步，如新鮮血液般流向“健康北京”建設的每一條“毛細血管”，乃至面向全國推廣。“為居民提供更加精細化的醫療服務，沒有止境。因此，我們永遠不會停下探索的腳步。”劉新穎説。（記者 孫樂琪）