養老院挨著衛生院 醫養結合增福祉

早于全國16年進入人口老齡化城市之列，無錫市率先探索醫養結合路徑，破解“看病的地方不養老、養老的地方不看病”難題，打造養老新場景，其多項創新舉措受到民政部、國家衛健委肯定及國務院督查激勵。

醫養結合，奏響了中國式現代化無錫新實踐中“最美夕陽紅”樂章。

應對深度老齡化，26個機關部門“錫心醫養”，為高品質養老服務探路

我國制定推進醫療衛生和養老服務相結合的政策已十年，為何先行先試的是無錫？此係老齡化市情“倒逼”出來的作為——

截至2022年底，無錫擁有60周歲以上老人141萬人，佔戶籍人口的27.18%，即每3.68人中就有1名老人。其中，全市中度和重度失能老人33101人，佔老人總數的2.35%，即每42.6名老人中，就有1名中度或重度失能老人。

“醫養結合是實施積極應對人口老齡化國家戰略的重要舉措，無錫打造現代化建設先行示範區，不能丟下老人！”無錫市委書記杜小剛表示。

2022年，無錫市委、市政府決定以提供“家門口醫養服務”為目標，實施“錫心醫養”社區居家“332”服務行動——聚焦老人“三難”，即就醫難、照護難、康養難；以“三中心聯動”為抓手，即“社區衛生服務中心+養老服務中心+呼叫服務中心”；實現“兩個融合”，即社區居家融合、醫養康養融合，打造“錫心醫養”城市健康品牌。

醫養結合是社會系統工程，其相關職能分散在民政、衛健、醫保、人社、住建等多部門，不同部門之間政策、規定、標準不統一，又都是平行部門，誰願牽頭，誰來統籌？

“難題”交到市裏。無錫市市長趙建軍自己擔任領導小組組長，並提升組織“規格”，市直18個部門正職和8個縣（市、區）長統統變為成員，領導小組辦公室設在市民政局，授權其牽頭。

隨後，無錫市政府將2023年到2025年醫養結合10類26項重點任務，分解到26個機關部門，倒排工期、挂圖作戰、獎罰分明，每月“回頭看”，把醫養結合這件易扯皮的“煩心事”做實，且通過頂層設計，將其上升為政府“民生工程”。

“目前，全市初步形成‘9073’醫養結合新格局。”無錫市民政局副局長陳鶯歌説，對於約90%居家養老者，由家庭醫生到府提供基礎醫療服務；對於約7%依託社區養老者，讓其“開窗見醫院、下樓能拿藥”；對於約3%養老院老人，實現“一張床上看病、養老，隨時切換”。

規劃先行，新建小區打造“醫區房”，老舊小區毗鄰建設醫養機構

醫養結合，首先是醫養空間結合。醫養結合難，通常難在“沒有合適的空房”；即便有，兩種用途房相距也不能太遠，否則還是“醫養分離”。

統籌規劃，整合城市空間資源，依規辦事，醫養結合才能持續有效推進。為此，民政、衛健部門進入無錫市國土空間規劃委員會，統一規劃城鄉醫療衛生與養老服務設施配套及毗鄰建設。

2022年起，無錫市凡新建居住區，養老、衛生服務設施同步規劃、同步建設、同步驗收、同步交付，打造新型“醫養區”；對既有居住區，實行醫養服務設施統一規劃、就近配套、毗鄰建設，打造社區養老綜合服務中心，滿足居家養老和社區養老一體化需要。

“按照規劃，我們先後兩次為新安街道調整醫養用房，滿足面廣量大的居家養老需要。”新吳區新安街道社會事業局的朱小君介紹。

新安街道有7萬人口，老人佔比超過26%。市裏醫養結合規劃調查發現，該街道除有一所護理院外，尚無社區養老機構。待市裏統一規劃佈局，區和街道迅速落實。

新安街道5000多平方米商業用房，分別出租給一家超市和一家大賣場。通過細緻工作，街道收回大賣場的租賃權，將其改建成3800平方米居家養老綜合服務中心，可提供日間照料、助餐送餐、健身康復、文化娛樂等20多項服務。

“養”有了，但缺“醫”。街道“忍痛割愛”，將與服務中心一路之隔的200多平方米商業用房，改建為第二社區衛生服務站，重點滿足該社區萬餘名居民需要，由此成為全市首個居家養老和社區養老一體化街道。僅2022年，該中心就為社區老人提供助餐服務7萬人次，為其中失能老人提供醫療等到府服務1.47萬人次。

“街道養老中心救急又解困。”新安花苑居民蔣冬告訴記者，去年，他78歲的父親因腦梗住院，75歲的母親腦出血後偏癱在家，他一人要照顧兩位老人，一度分身乏術。後來街道養老中心接收其母“全托”，每月5500元，提供24小時醫養照料，解除了他全家人的後顧之憂。

公立衛生院辦了全省第一家公立護理院，用“醫辦養”補“養辦醫”短板

無錫市有72家護理院，全係民營，往往“有養缺醫”或“重養輕醫”，難以滿足患病老人特別是失能老人的醫療需求。但要新建一所公辦護理院，不僅得有錢有地，還要突破一系列政策瓶頸，比如需新批機構、新增事業編制、申請護理費和長護險納入醫保結算等，審批環節多且辦理難。

能否由公辦醫院辦一所公辦護理院，為全市高品質醫養結合“放樣子”？此舉意在鼓勵競爭、倡導多元化養老，防止公辦或民營護理院“一家獨大”、壟斷養老市場。

改革，先得改政策機制。無錫市委編辦受命後，不避難，邀請市衛健、醫保、民政等部門多次會商，出臺全省“破冰”文件——“鼓勵具備條件的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）在不改變職能、不增加編制的前提下設置護理院，支援符合條件的護理院納入醫保定點協議管理，並實施按床日付費結算辦法”，即衛生院與護理院可以“一套人馬、兩塊牌子”，不用重復建院。

其中最大的突破和創新在於：新成立的護理院，可再申領一張醫療機構許可證，與原來的醫院實現“一個法人、兩個醫保賬戶、醫養費用切換結算”。關鍵是不重復收費，最終為醫保和患者都省錢。

機制突破了，在哪落地？有人、有房、有床位的惠山區錢橋街道藕塘衛生服務中心，進入改革視野。

2018年，藕塘社區衛生服務中心7000平方米新大樓啟用。可方圓5公里範圍內有8家醫院，同質競爭激烈，該服務中心業務“吃不飽”、職工收入低，效益在惠山區醫療機構中常年墊底，既留不住人又招不進人。眼看周邊10多家民營護理院生意紅火、“一床難求”，而自家119張床位長期閒置，藕塘社區衛生服務中心便萌生自辦護理院、憑藉醫療實力與周邊民營護理院“一爭高下”的想法。

改革同心，合力驅動。今年1月31日，藕塘衛生服務中心暨藕塘護理院應運而生。兩院（中心）同址、醫護人員同編制、醫養同進一個門，係省內首家。

今年6月，曾先後換了3家護理院的91歲居民朱惠芬入住藕塘護理院。其子丁先生告訴記者，老人患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞後遺症，行動不便，語言、吞咽都有障礙，每天要吸氧、測血壓，定期換導尿管，還要進行補鉀、降壓、抗血小板聚集等治療。“説實話，哪家護理院都滿足不了我母親的醫療需求，也怕擔責，總是催著出院，幸好如今住到了這裡。”

丁先生提供的票據顯示，朱惠芬老人6月7日入院、9月5日出院，3個月醫療總費用9715.62元，職工醫保報銷後，個人自付472.5元、平均每月157.5元。每天護工費120元、伙食費30元需自付，因朱惠芬老人屬於重度失能，每天可享受50元長護險補貼，抵扣後每月自付護理和吃飯費用3000元。這樣算起來，每月平均醫養總支出3157.5元，其家庭可以承受。

如今，藕塘護理院已接收患者250人次，擺脫了發展困境，員工收入同步增長。目前，無錫有7家基層衛生服務中心（衛生院）正在建設或申辦嵌入式護理機構，以滿足多種養老需求，也促進民營護理院對標找差、提升醫養品質。

“無錫此舉在全省産生了示範效應。”省衛健委老年健康處處長吳偉説，省內368家護理院90%以上為民辦，其專業醫護力量薄弱。省裏既鼓勵鄉鎮衛生院像無錫這樣設立護理院，也鼓勵非建制鎮衛生院利用空余床位和醫護人員開設護理院，各展所長，為全省190萬失能半失能老人提供質優價廉的醫養服務。

政府“管”到失能老人家庭病床，在全國首試醫生到府服務費七成歸己

“一人失能，全家失衡。”截至2022年底，無錫市經評估的失能老人有33101人，其中，入住養老院和接受專業機構到府護理的約佔20%，其餘約80%由家人進行親情照護。調研發現，前一種方式費用偏高，後者則存在護理不專業的問題。

難事政府辦。無錫市委、市政府將“開展社區居家醫養服務，有需求失能老年人家庭病床全覆蓋”列入2023年度為民辦實事工程，高位推動；還將“家庭病床服務規範”列入2023年度市級繼續醫學教育項目，予以扶持。

面對“病床好建、醫生難請”現狀，無錫市打破條條框框，重點在家庭醫生到府服務激勵機制方面取得突破。去年底，該市在全國率先出臺文件，提出“家庭病床服務收入，扣除成本並按規定提取各項基金後，不低於70%可直接發放給到府服務醫務人員，不受單位績效工資總量限制”，鼓勵醫護人員多到府。此舉極大激發了簽約家庭病床醫護人員的服務熱情。

無錫市錫山區羊尖鎮102歲居民顧雨青患尿潴留，行造瘺術後需定期更換導尿管，傷口周圍也要每週換藥，以防尿路感染。羊尖鎮衛生院顧英姿家庭醫生團隊兩名醫生，每週利用中午午休或下班後時間，驅車10公里為老人換導尿管、處理傷口，還經常細心地為老人拔除倒睫毛。

“醫生到府，全家不煩。”顧雨青老人的兒子説，以前父親去趟醫院，得叫救護車，還得去3個親屬，兩個抬輪椅，一個去掛號，多花錢不説，老人也折騰不起，“如今好比在家裏住院，100個方便、1000個放心！”

“團隊今年已建家庭病床4張。”顧英姿説，既享受家庭病床結余部分70%獎勵，還享受家庭醫生簽約到府服務收入70%獎勵，去年以來團隊提供到府服務1156人次，獲獎金86700元。如今，不管白天黑夜、颳風下雨，團隊成員提供服務基本做到“隨叫隨到”，很多年輕人還主動學習業務，增長全科知識和護理技能。

“今年以來，全市已建家庭病床475張。”無錫市衛健委基衛處處長王炎説，建床時間累計11546天，醫保基金累計支付476201.09元，患者個人支付21820.16元，醫保支付比例達到96%，中度、重度失能老人基本享受“居家住院、實時報銷”。5月26日，無錫家庭病床創新工作在全國農村衛生發展大會上作典型交流。

省衛生健康委二級巡視員、基層衛生健康處處長姜侖認為，目前制約全省家庭醫生和家庭病床發展的障礙是，家庭醫生到府服務報酬低、風險大，醫院和醫生的積極性普遍不高。而無錫市率先改革突破、效果顯著，在全省起到了引領示範作用。今後要加大在全省推廣力度，不斷提高失能老人生活品質。

對於沒有醫療需求的失能老人，無錫在提升親情照護品質上也創出了特色。無錫市醫保局副局長徐葉説，該市率先實現長期護理保險全覆蓋，累計為5.5萬名失能老人支付護理金13.8億元；免費為失能老人家屬提供線上線下專業培訓，已有1.5萬人經過培訓考核取得《無錫市長期護理保險護理培訓結業證書》。親屬持證護理老人，在全省乃至全國尚不多見。