寧夏嚴格監管醫保基金撬動規範診療

醫療保障基金的使用關乎人民群眾的切身利益。很少有人知道，為了讓醫療保障基金的每一分錢都能真正發揮治病、救命的作用，有一群人默默守護著醫保的“錢袋子”。

“2018年起，自治區醫保局每年到五市開展飛行檢查工作期間，都能查實定點醫療機構欺詐騙保或違規使用醫保基金的案件，違法違規的手段形式隱蔽多樣，老百姓的‘救命錢’屢受侵害，醫保基金安全形勢面臨諸多挑戰。”2月26日，自治區醫療保障局監控資訊中心主任郭倫，翻看近幾年在全區開展醫保基金監管飛行檢查的典型案例時感慨道，“去年6月，我們在飛行檢查中發現，平羅縣某民營醫院存在重復收費、虛記費用、過度檢查、超標準收費、串換項目收費、超限定用藥、分解項目收費等違法違規行為，涉及醫保基金40.5萬餘元。”之後，根據相關規定，平羅縣醫保部門責令該院退回違法違規使用的醫保基金，並對該院2021年5月1日之後虛記費用、過度檢查等違法違規行為處1倍行政罰款3.5萬餘元。

據介紹，醫保基金飛行檢查是指醫保行政部門針對醫保經辦機構、醫藥招標採購機構、定點醫藥機構、醫藥企業、醫保醫（藥）師、參保人員等使用醫療保障基金行為開展的不預先告知的現場監督檢查。由於飛行檢查是在被檢查單位不知曉的情況下進行的，具有不預先告知、重點出擊、直奔現場等特點，啟動慎重，行動快，因此可以及時掌握真實情況，發現被檢查對象的實際情況。2022年，自治區醫保局在全區範圍內優選60余名基金監管的業務骨幹，組成3個飛行檢查組，在全區1800多家醫療機構中，按照“雙隨機、一公開”的原則，隨機抽取10家定點醫療機構開展現場檢查。同年，該局在全區累計處理違法違規定點醫藥機構1261家，處理違法違規個人21人，涉及違規金額7080萬餘元，其中自治區飛行檢查組查實10家定點醫療機構違規使用醫保基金3031.27萬元，佔查處違法違規總金額的42.81%，醫保基金監管工作取得階段性成效。

面對醫療機構出現的欺詐騙保問題，自治區醫保局根據工作計劃，先後赴區外6個省區參加全國醫保基金監管飛行檢查，每年組織全區飛行檢查1次。“通過業務知識的掌握應用和規範的執法流程，常態化推進飛行檢查工作，從基金監管角度撬動診療服務行為的規範，進一步保障醫保基金使用安全，增加百姓健康福祉。”郭倫説。

據了解，自治區醫保局通過對歷年飛行檢查工作的梳理，摸索出一套具有系統性、實操性的規程，在全區醫保行業貫徹實行。該飛行檢查規程共分8章55條，配套出臺17類執法文書範本，通過聚焦“強隊伍、定規矩、嚴執法、抓整改”，規範了飛行檢查人員組成與職責、前期籌備、現場檢查、現場反饋、資料移交、後續處理等內容；細化檢查啟動條件、組織方式、抽檢規則、檢查程式、爭議處理、結果應用等流程；建立飛行檢查通報、數據安全管理、結果公示和後續處理等制度，進一步規範醫保基金監管飛行檢查工作流程和操作規範。目前，自治區醫保局制定的“醫保基金監管飛行檢查規程”，已被部分省級醫保部門借鑒和學習，為進一步規範醫保基金監督檢查行為和飛行檢查示範性及權威性提供了重要的制度保障。記者 周 昕