門診“共濟” 守望相助

2月20日起，蘭州市除零售藥店外所有定點醫療機構均已開通職工普通門診報銷功能，凡是能刷醫保卡的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、社區衛生服務站（村衛生室）和民營診所均可實現職工普通門診報銷。蘭州市醫保局提醒參保職工，常見疾病可選擇在就近的基層醫療機構就醫，報銷比例更高，個人需負擔的費用更低。

完善門診待遇保障，是2023年蘭州市醫療保障工作的一項重要目標任務。2023年，蘭州市醫保部門將堅持平穩提升，完善醫療保障待遇制度體系，落實職工基本醫療保險門診共濟保障機制，強化政策宣傳，優化經辦流程，暢通報銷服務，確保各項措施落地見效。按照全省統一安排部署，進一步規範門診慢特病病種、審核標準，提升居民“兩病”（糖尿病和高血壓）門診用藥保障水準，政策範圍內報銷比例達到65%以上。

此外，全市醫保系統要堅決扛起“強省會”醫保責任，紮實開展“三抓三促”行動各項任務，堅持穩中求進總基調，完整、準確、全面貫徹新發展理念，統籌降本、提質、增效三目標，持續深化醫療保障制度改革，全力推進各項醫保工作落地見效。

全市29.58萬人次門診報銷 減少個人自付1491.97萬元

記者近日從蘭州市醫保局獲悉，2023年1月1日全面啟動職工醫保門診共濟改革，家庭成員使用個賬許可權放開，醫療器械、一次性耗材等納入報銷範圍，釋放個人賬戶沉澱，增強社會互助共濟效果。截至目前，新政策已為全市29.58萬人次通過門診報銷減少個人自付1491.97萬元。

“職工醫保普通門診共濟保障制度”是將普通門診醫療費用納入醫保統籌基金報銷範圍，同步改革醫保個人賬戶的計入標準，將小部分減少計入的金額納入統籌基金池用於門診報銷，在不增加個人繳費負擔的前提下，有效提高了參保職工門診就醫整體保障水準。

比如，參保職工郭某繳費基數為5400元，改革前，個人賬戶每月計入單位繳費的1%（54元）和個人繳費的2%（108元），每年計入個人賬戶為（54+108）*12=1944元。改革後，原單位繳費部分共計648（54*12）元劃入統籌基金，個人繳費部分1296（108*12）元仍然計入個人賬戶。同時，按照郭某所在統籌地區的門診統籌政策標準，郭某可以在普通門診享受1380元的報銷，門診保障標準提高了732元。

郭某這樣説：“知道政策後，我研究了一下，這次改革是把一小部分在個人賬戶上的資金激活，用來補充門診報銷，對於一些不需要住院在門診可以解決的小病，可以直接報銷，這還是很合理的。”

87歲的退休職工趙爺爺，養老金為每個月4210元。改革前，個人賬戶每月計入繳費基數的3.2%（134.72元），每年計入個人賬戶為134.72*12=1616.64元；改革後，個人賬戶按照每月90元的標準定額計入（90*12=1080元），共減少計入536.64元。2023年1月，趙爺爺先後兩次在某二級醫院門診就醫，分別發生門診醫療費用915元和1350元，分別報銷464.75元（第一次扣除200元起付標準後按65%報銷）和877.5元（達到起付標準後直接按65%報銷），共計報銷1342.25元。如本年度內，老人在二級醫院再次發生門診醫療費用，還可報銷152.75元，門診保障效益顯著提升。

記者在採訪中聽到了這樣的聲音：“改革是為了激活大量沉澱的資金，讓更多有需要的人得到實惠，這才是改革的意義所在。改革後，大賬戶裏的錢得到了更有效的利用，給到了真正更有需要的人，健康的人無需求時少用，有看病需求的人多用，每個人都有多用和少用的時候，期待更合理安排和實施。”

持續加大基金監管力度 健全醫保安全長效機制

醫保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，是維護社會平穩運作、解決群眾後顧之憂的“壓艙石”，維護基金安全是醫保部門的首要任務。

2023年，蘭州市醫保部門將持續加大基金監管力度。進一步明確行政監督與經辦監督的職責任務、市級監管與縣區監管的職責任務，注重工作協同，避免重復檢查、多頭檢查，推進基金監管規範化、法制化，提升基金監管的執行力和實效。要推動落實醫藥機構基金使用主體責任，切實鞏固“不敢騙”的高壓態勢，織密“不能騙”的監管網路，健全“不想騙”的長效機制。要進一步落實基金監管部門聯動機制，加強與公安、市場等部門的資訊交流，組織開展聯合檢查，形成監管合力。

擴大“兩病”門診用藥保障機制覆蓋面

醫保政策好不好，很大程度上體現在群眾的醫保待遇享受是否及時、合理、充分上，醫保待遇根據經濟社會的發展及時調整是醫保部門必須履行的重要責任。

2023年，蘭州市醫保部門將合理調整醫保待遇水準，積極研究各類政策，全方位深度挖掘政策空間，算好當前、未來兩筆賬，系統制定所有、可持續的醫保待遇調整政策，通過降門檻、擴範圍、提標準的多重手段，穩步提升城鄉居民和職工基本醫保政策範圍內住院費用報銷比例，有序釋放醫保基金結余，讓廣大參保群眾獲得更多醫保實惠。

與住院保障相比，門診保障是薄弱環節，門診保障的政策效應發揮極不充分。今年，要高度關注門診共濟制度落實，及時跟進基本醫療保險門診共濟保障政策實施情況，著力發現和解決政策執行過程中遇到的新情況、新問題，確保改革平穩落地；下功夫研究基本醫療保險門診慢特病保障政策，進一步完善城鄉居民和職工基本醫療保險門診慢特病的保障病種、待遇水準、年度限額等政策，有效解決門診慢特病服務保障方面的堵點、難點問題；進一步擴大“兩病”門診用藥保障機制覆蓋面，確保更多的“兩病”患者能夠及時享受相關惠民政策。

2023年住院費用跨省直結率達65％以上

醫療保障經辦服務工作是醫保部門為民服務的“第一方陣”，是醫保部門行風形象的“第一名片”，是守護醫保基金安全的“第一防線”，是醫保政策落地的“最後一公里”。

2022年，蘭州市醫保部門持續提升經辦服務能力，異地就醫更加優化，率先落實省內無異地直接結算政策，省內異地就醫直接結算人次較上年同期增加105.28%，省內門診慢特病直接結算1.59萬人次；實現省外異地就醫手工報銷智慧化審核，線上清算住院費用3.63萬人次，基金清算支出3.42億元。

今年，蘭州市將著力促進異地就醫便捷高效，全面落實《進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》要求，強化異地就醫政策宣傳，做實異地就醫“一站式”直接結算服務，持續優化異地就醫政策，尤其是備案政策，重點開展異地就醫手工報銷線上試點結算工作，持續擴大普通門診和門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構覆蓋範圍，2023年住院費用跨省直結率達到65％以上。

■記者手記

應時應勢 不斷增強職工群眾獲得感

甘肅省全面建立職工基本醫療保險制度以來，一直實行統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式。長期以來，個人賬戶資金大量沉澱，造成“有病不夠用、沒病用不了”的情況發生，部分需要治療的參保人員、特別是老年人門診醫療費用負擔較重。

隨著老齡人口的增加，我們國家始終秉持“人民至上、生命至上”的理念，積極穩妥推進職工醫保門診“共濟”保障機制改革，以便更好惠及老年人等重點群體，這是應時應勢之舉。

改革讓保障能力更強，對諸多參保人來説是一件好事。醫療保險歸根到底是一種社會保險，具有互助共濟、共建共用的性質。雖然年輕人現在看病不多，但疾病帶來的經濟風險是長期存在的，當年老多病時，才更需要有堅實可持續的醫療保險實現社會互助共濟。因此，面對此項改革，既要算眼前賬，又要算長遠賬。

醫保政策在不斷調整、完善，普惠民眾、托底民生是其始終不變的基調，讓最有需要的人受益是改革的基本原則。期盼在不遠的未來，隨著經辦服務能力的加強，改革帶來的紅利將會使職工群眾的醫保獲得感、幸福感、安全感不斷增強。蘭州日報社全媒體記者 蔡丹平 劉曉芳