醫保改革攻堅共濟與高品質並行

近年來，從通過多層次集採降低醫藥、耗材價格，到DRG/DIG付費試點擴圍；從醫保跨省異地就醫直接結算到醫保籌措機制的完善，我國醫保制度改革持續深入。目前，我國醫保制度正從單一保障轉向多層次共同保障，從個人缺位到多方分擔，保障對象也從此前的“一定人群”轉向全民普惠，著實增強人民群眾的獲得感。

讓買藥更加便捷

日前，國家醫保局下發《關於進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（以下簡稱“通知”），將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌管理，擴大醫藥服務供給，釋放醫保改革紅利。

通知指出，職工醫保門診共濟保障機制改革是我國的重大決策部署，對更好發揮職工醫保門診醫藥費用保障功能，切實保障參保人員權益具有重要意義。將定點零售藥店納入門診統籌管理是改革的重要組成部分，有利於提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性。

積極支援定點零售藥店開通門診統籌服務，鼓勵符合條件的定點零售藥店自願申請開通門診統籌服務，為參保人員提供門診統籌用藥保障。但也明確了相關條件，申請開通門診統籌服務的定點零售藥店應當符合醫保部門規定的醫保藥品管理、財務管理、人員管理、資訊管理以及醫保費用結算等方面的要求，能夠開展門診統籌聯網直接結算。

完善定點零售藥店門診統籌支付政策，參保人員憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用可由統籌基金按規定支付。定點零售藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執行與本統籌地區定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策。

此外，通知還表示，地方醫保部門應根據近年來本地區門診費用情況，結合參保人數、年齡結構、疾病譜變化以及待遇水準、政策調整等因素，科學編制年度門診醫保基金支出預算。

通知強調，加強醫保電子處方中心建設，加速處方外流。在加強處方流轉管理方面，通知明確要依託全國統一的醫保資訊平臺，加快醫保電子處方中心落地應用，實現定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。

對此，平安證券分析師葉寅表示，將定點零售藥店納入門診統籌，一方面有利於提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性。另一方面，則將有助於電子處方的規範化，推動處方外流落地。從目前來看，院內藥物銷售仍佔據總藥物市場超60%份額，處方外流將為院外藥物銷售帶來廣闊的市場空間。未來，隨著相關資訊平臺的落地，我國零售藥店經營將進一步規範化，龍頭零售藥店集中率或進一步提升。

用好“救命錢” 讓更多人受益

近年來，我國醫保部門通過持續深挖醫保潛力，讓有限的資金，覆蓋更多病種，覆蓋更多、更好的藥品。

2023年1月，我國最近一輪醫保談判結果正式公佈，價格平均降幅達60.1%，最大降幅超過90%。根據談判結果調整後的新版醫保目錄，預計未來兩年為患者減負超過900億元。至此，自國家醫保局成立以來連續開展的5輪醫保目錄談判，預計為患者減負達4600億元。

同時，推動集中帶量採購常態化，用市場化機制有效擠壓流通環節水分，推動藥品、耗材價格回歸合理水準。數據顯示，通過集中帶量採購，我國已累計節約醫保和患者支出4000億元以上。

資料顯示，2018年以來，我國以常見病、慢性病用藥為重點，連續推進7批國家藥品集採，涉及294種藥品，1135個中選産品平均降價超50%。此外，在高值耗材方面，已在心內科和骨科兩個最為關注的耗材價格虛高領域開展了3批集採。同時，生物類用藥胰島素、種植牙也分別開展專項集採。例如，治療糖尿病的胰島素整體降價48%，超過1000萬患者受益。心臟支架集採2020年11月開標，中選價格從此前的萬元，降至最低不足700元。口腔種植體耗材開展集採，中選産品平均降價55%，實現醫用耗材集採新突破。

為了能讓更多人從“不敢看”到“敢看病”、“看好病”，同時醫保資金還可持續發展。2021年4月，我國正式拉開職工醫保門診共濟改革的大幕。改革一方面是為了減少沉澱資金的增加速度，提升醫保基金的使用效率，讓醫保能夠發揮更積極的作用；另一方面可以進一步提升門診發生費用的報銷覆蓋範圍。

衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非表示，隨著醫學的進步，在門診治療的疾病逐漸增多，雖然已對高血壓、糖尿病、透析等多個病種和治療認定為門診慢性疾病和特殊疾病，但仍無法覆蓋所有門診負擔較大的病種。共濟改革後一方面會進一步擴大門診慢特病病種覆蓋範圍；另一方面，加大普通門診統籌保障，實現由病種保障向費用保障模式轉變。記者 梁倩