新華視點｜權威專家解讀職工醫保改革熱點

近期，廣東、湖北、四川等省份實施職工醫保門診共濟保障改革，明確開展職工醫保門診統籌，按規定報銷參保人普通門診費用，並同步調整職工醫保個人賬戶計入辦法。圍繞公眾關心的焦點問題，“新華視點”記者採訪了權威專家和業內人士。

焦點一：個人賬戶的“錢”少了會影響醫保待遇嗎？

隨著多地政策落地，不少參保人發現自己醫保賬戶的“錢”少了，擔心會影響個人醫保待遇。

據了解，近期多地出臺的醫保改革方案有共同點：職工醫保個人賬戶當期計入的金額有所變化。對在職職工而言，原本由單位繳費劃入的部分不再劃入，被納入統籌基金；對退休人員而言，個人賬戶計入從過去的與本人養老金掛鉤，過渡到定額劃入，定額標準與統籌地區改革當年每人平均養老金掛鉤。

單從賬面上看，個人賬戶新計入的“錢”的確變少了，而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑，減少的“錢”去哪兒了？會影響個人醫保待遇嗎？

“醫保個人賬戶上的‘錢’減少，並不意味著參保職工醫保待遇的降低或損失。”中國社科院公共經濟學研究室主任王震説，個人賬戶減少的“錢”將轉化為統籌基金“大池子”的增量，用來承擔以往個人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用，且個人賬戶之前的累計結存仍歸個人使用，實現保障“增量”。

2021年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。這也就是説，改革後，以前不能報銷的普通門診費用可以報銷了。

以武漢市退休參保職工周某為例。其年養老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗，但因當地沒有門診統籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革後，他的個人賬戶年劃入調整為996元，在某三級醫院門診就醫發生門診費用7150元後，按照新的門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷3990元。這也就是説，雖然周某改革後個人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

焦點二：改革職工醫保個人賬戶是因為統籌基金沒錢了嗎？

有質疑聲認為，改革職工醫保個人賬戶是因為統籌基金沒錢了，要用個人賬戶“補窟窿”。對此，專家表示，這是由於對我國醫保基金收支情況不清楚而産生的誤解。

數據顯示，2021年職工醫保統籌基金收入11864億元，支出9321億元。也就是説，統籌基金不僅收支平衡，而且略有結余，所以“統籌基金沒錢了”並不成立。

既然如此，有公眾疑惑，為何把個人賬戶的“錢”轉到統籌基金，用於門診共濟保障，讓別人花自己的“錢”？

“醫療保險歸根到底是一種社會保險，這就意味著它具有互助共濟、責任共擔、共建共用的性質。”王震説，參保人年輕時得病少，到年老時容易生病，看病吃藥僅依靠個人賬戶積累是有限的，把大家的錢放在一起，可以實現用大數法則化解社會群體的風險，更大範圍滿足公眾醫療需求。

王震説，調整個人賬戶是調減當期計入，沒有動個人的歷史結存。要認識到，無論是個人賬戶還是統籌基金，都屬於已經繳納的醫療保險費用，是用於解決公眾防病、治病問題而籌集、分配和使用的“錢”。

改革前，個人賬戶無法給別人使用，“有病的不夠用、沒病的不能用”，這就逐漸出現了過度沉澱、共濟性不夠、欺詐騙保等弊端。

“在醫保戰略性購買的框架下，優化門診保障待遇是結構性調整。”國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非介紹，這是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高門診保障水準。

焦點三：個人賬戶改革對老年人有什麼影響？

有一些老年人看到改革後個人賬戶“錢”少了，擔心看病吃藥使用受限。

指導意見明確，普通門診統籌保障水準以50%起步，並要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。

以呼和浩特市為例，在開通門診統籌保障後，退休人員門診支付比例提高，各級醫療機構在原辦法的基礎上提高5%，同時進一步提高門診統籌年度最高支付限額，退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元，高於在職職工。

此外，在普通門診保障健全之前，不少地區先行建立了門診慢特病保障機制，用統籌基金支付常見於老年人的慢性病、特殊疾病在門診發生的費用。近期，一些地方適當擴大門診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類門特病種基礎上，新增9類病種；武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類，基本病種從32種增加到70種等。

通過對多地職工醫保個人賬戶改革方案的對比，還可以發現一個共同點——個人賬戶使用範圍拓寬，使用主體從個人擴寬到配偶、父母、子女等，對象範圍從藥品支付到醫療器械、醫用耗材等。這對老年人來説更是個利好。

顧雪非表示，改革後，參保人可以把個人賬戶的“錢”用給老人等其他家庭成員，形成家庭內部“小共濟”，提高家庭應對醫療風險能力。

焦點四：如何提高百姓對改革的獲得感？

隨著各地改革方案落地，也有人對改革提出意見：以前在家門口藥店買藥，現在為了報銷還要跑到定點醫療機構門診掛號；門診統籌報銷設置起付線、最高支付限額，保障力度不如住院報銷等。

“參保人對改革感受最為直觀。”顧雪非説，為了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾，需要充分考慮對老百姓、醫藥機構等利益相關方的影響，多方共同發力，方便老百姓就醫購藥。

根據相關部署，職工醫保門診共濟保障改革將通過3年完成。目前，大多數地區已經公佈職工醫保個人賬戶改革、門診共濟保障機制的實施細則，但各地經濟發展水準、醫保統籌力度等情況存在差異，相應的改革策略與舉措不盡相同。

受訪專家與業內人士建議，要切實回應群眾提出的合理訴求，在提高醫療保障服務的便捷性和可及性、加強政策解讀等方面著手，切實破解群眾求醫問藥難題。

“改革過程中存在不同聲音是正常的。”王震説，改革政策效益的顯現也需要時間，要同步推進協同配套服務，如合理調整門診報銷的起付線與最高支付限額、儘快將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌、探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入保障範圍等。

不少地區採取分步調整，促進政策平穩過渡。也有一些地區降低門診報銷起付線、提高報銷限額等，如廣州在門診報銷由月度限額調整為年度限額的基礎上，提高了報銷金額；北京不再設置醫保門診最高支付限額。

記者了解到，截至發稿時，一些地方已進一步優化有關配套措施。武漢市醫保局發佈公告，在前期已經公佈的1000多家零售藥店試點的基礎上，將第三批4065家定點零售藥店納入職工醫保門診統籌保障範圍。（記者彭韻佳、鄧楠、鄧瑞璇、董小紅、黃筱）