蘭州市全力推進醫保支付方式改革

2月13日，主題為“深入學習貫徹黨的二十大精神奮力開創醫療保障惠民暖民便民新篇章”的全市醫療保障工作會議召開。記者於此間獲悉，2023年，蘭州市將推進醫保支付方式改革，在總額預算管理下按DRG（是醫保部門充分發揮醫保基金“戰略購買者”作用，為患者購買診療服務的一種支付方式，根據患者的臨床診斷、年齡、合併症、並發癥等因素，將治療疾病所産生的醫療費用相近的患者劃分到相同的診斷組進行管理）、按病種、按項目、按床日付費的多元複合式醫保支付方式。全力推進DRG付費方式改革三年行動計劃，力爭年底實現開展付費改革符合條件的醫療機構覆蓋比例達100%、病種覆蓋比例達80%、住院醫保基金覆蓋比例達50%。

形成蘭州市醫療服務項目價格年度評估報告

2023年，蘭州市醫保系統將認真落實《蘭州市深化醫療保障制度改革的實施方案》，充分發揮醫保在“三醫聯動”改革的引擎作用，創新改革運作機制，激發改革內驅動力，主動出擊，積極作為，全力推進各項重點改革任務落實。著力推進緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點工作，以最大的政策支援推進皋蘭縣緊密型醫共體建設，探索形成完整的政策體系、總醫院管理體系、醫保基金使用考核和市級調劑金使用分配體系、全新的醫院資訊化體系，確保改革取得實效，為下一步全市推廣奠定堅實基礎。

及時跟進國家、省醫療服務項目價格調整，執行好市屬各級公立醫療機構醫療服務項目價格動態監督和調整工作，實現120家市屬公立醫療機構131項樣本的醫療服務價格指數動態監測。落實醫療服務價格重要事項報告制度，形成蘭州市醫療服務項目價格年度評估報告。積極推薦市屬公立醫療機構的創新項目新增納入甘肅省醫療服務價格項目目錄。規範整合口腔種植價格項目，圍繞種植牙全流程做好價格調控工作。進一步規範醫療服務行為，支援完善基層醫療衛生體系，降低醫療醫藥價格，不斷提高群眾醫保獲得感。

居民“兩病”門診用藥報銷比例達65%以上

2023年，蘭州市將深入實施全民參保計劃，不斷推進部門間資訊交換共用，全面掌握、系統研判參保基數，強化宣傳動員，優化經辦服務，暢通參保渠道，確保重點群體全部參保。全市職工醫保參保人數達到138萬，城鄉居民參保人數穩步提升，不低於上年水準。

優化基本醫保待遇政策體系。嚴格執行醫保待遇清單制度，優化職工醫保、居民醫保待遇保障政策，城鎮職工和城鄉居民基本醫保政策範圍內住院費用報銷比例分別穩定在80%、70%左右。根據基金運作實際，適當降低靈活就業人員繳費比例。

完善門診待遇保障。落實職工基本醫療保險門診共濟保障機制，強化政策宣傳，優化經辦流程，暢通報銷服務，確保各項措施落地見效。按照全省統一安排部署，進一步規範門診慢特病病種、審核標準，提升居民“兩病”（高血壓和糖尿病）門診用藥保障水準，政策範圍內報銷比例達到65%以上。

加強特殊群體保障。按照國家、省上安排部署，調整優化生育保險待遇標準，將靈活就業人員納入生育保險覆蓋範圍。積極對接上級醫保部門，爭取將長護險納入試點。提升退役軍人醫保待遇接續服務水準。

優化商業補充醫療保險。指導監督承保公司監測分析“金城·惠醫保”運作情況，動態優化産品方案，建立健全管理制度體系，持續鞏固“一站式”理賠服務，逐步形成高投保率、高理賠率和高覆蓋率的良性迴圈。

參加國家和省級藥品集中帶量採購品種達450個以上

2023年，蘭州市將堅持創新協同，挖掘醫藥服務供給側改革福利。落實國家新版藥品目錄。同步更新國家新版藥品目錄，督促指導各級定點醫藥機構執行國家新版藥品目錄，做好相關藥品調整及資訊系統維護工作，紮實做好目錄內醫保支付標準試點藥品監測評估工作。推進完善國家談判藥品“雙通道”管理機制，每個縣區至少設置1個“雙通道”談判藥品定點零售藥店，建立談判藥品定點醫藥機構藥品配備情況定期通報制度。

執行藥品耗材集採制度。推動藥品和高值醫用耗材集中帶量採購工作常態化制度化開展，確保2023年參加國家和省級藥品集中帶量採購品種達450個以上。組織全市定點醫療機構參與藥品和醫用耗材集中帶量採購，執行好集採藥品配套政策。積極牽頭開展市際聯盟藥品集採，總結提煉推廣經驗。

確定1至2家試點醫療機構實現個人住院免押金

2023年，蘭州市將開展基金監管安全規範年行動，健全基金監管長效機制，在創新監管方式、規範執法行為等方面爭創1到2個省級工作示範點，鼓勵8個縣區爭創無欺詐騙保規範縣區。

強化醫保基金監督檢查，持續保持高壓態勢打擊欺詐騙保行為，全面落實“稽核檢查、自查自糾、抽查復查”三個全覆蓋，實現住院醫療費用明細智慧審核全覆蓋。聚焦重點領域、重點區域開展專項整治，探索開展異地就醫、門診慢特病管理等專項督查檢查，切實暢通投訴舉報渠道，規範用好舉報獎勵資金。探索建立DRG支付方式下基金監管及異地就醫基金監管機制，落實醫保稽核“雙隨機”抽查工作，全面完成國家、省市飛行檢查任務。

推進行業自律管理，完善定點醫療機構違法違規負面清單，引導醫療機構組織開展自查自糾活動，促進行業健康有序發展。鞏固拓展醫保信用監管體系建設成果，分步實現全市各信用主體醫保信用評價。深化醫保“信易+”場景應用，探索建立以信用就醫為基礎的“先診療，後付費”信用就醫新模式，全市確定1至2家試點醫療機構實現個人住院免押金。

實現住院費用跨省直結率達到65％以上

堅持便民高效，持續提升醫保服務能力。2023年，做好異地就醫政策落地。落實異地就醫手工報銷線上試點結算工作。持續擴大普通門診和門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構覆蓋範圍，實現住院費用跨省直結率達到65％以上。鞏固拓展蘭西城市群醫保互認成果。

做好服務示範點創建工作。指導縣區經辦、定點醫療機構及基層服務點積極參與國家、市級醫療保障服務示範點爭創活動，創建市級醫療保障服務示範點15個並達到省級驗收標準，創建第二批國家級示範點1個。

提升醫保服務標準化水準。梳理經辦服務清單，優化經辦服務模式，規範經辦服務流程，完善醫保經辦服務網路，實現醫保業務一站式服務、一窗口辦理、一體化經辦。嚴格落實“好差評”制度，實現評價流程及結果運用全覆蓋，確保“差評即回復、回復即整改、整改即滿意”。

傳統服務與智慧創新有機結合。充分運用“小蘭幫辦”及政務服務等“網辦”服務大廳，實現門診慢特病、談判藥品辦理等經辦服務事項“網上辦”，實現醫保政務事項網辦率和全程網辦率100%。建成“2912393”醫保熱線24小時智慧客服系統，打造“智慧客服為主，人工客服兜底”的醫保諮詢通道。

持續打造“15分鍾醫保服務圈”。拓展醫保服務工作站（點）業務範圍，增設至少40個網格點，提高辦理量，實現鄉鎮（街道）醫保服務全覆蓋，村（社區）醫保服務覆蓋率達到70%。蘭州日報社全媒體記者 劉曉芳