“惠民保”駛入規範化發展軌道

黨的二十大報告提出，促進多層次醫療保障有序銜接，積極發展商業醫療保險。作為由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定制型補充醫療保險，“惠民保”經歷了三年多高速發展，如今已在全國鋪開。根據湖南大學保險精算與風險管理研究所日前編制的《“惠民保”産品研究藍皮書（2022）》顯示，截至今年9月份，“惠民保”已經覆蓋28個省份，線上産品達133款。

目前，多個城市的“惠民保”項目已經經歷了一個或者多個投保週期。面對新一輪的參保期，不少消費者正在結合自己過往的參保體驗，斟酌著來年是否要繼續投保。

探索惠民與持續兼得

回首“惠民保”的成長之路，伴隨著諸多討論與摸索。由於單均保費低廉，一直有業內人士擔憂惠民保業務盈利空間不大、賠付率過高，甚至面臨著“賠穿”的風險。

那麼，“惠民保”的賠付狀況究竟如何？據前述藍皮書統計，披露賠付率數據的“惠民保”産品寥寥無幾，大部分城市的“惠民保”産品資訊披露不足；課題組僅統計得到15個公佈賠付率的“惠民保”産品，其平均賠付率約為73%。其中，賠付率最高的是溫州益康保，賠付率為93%；賠付率最低的是湖南愛民保，為26.38%。

顯然，僅憑15個樣本並不能斷定全國“惠民保”的賠付情況良好。記者在採訪中了解到，那些對賠付率數據披露選擇沉默的“惠民保”産品，其賠付率可能大多偏低。湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳認為，很多“惠民保”並不是賠付率很高，而是賠不出去。目前大部分地區的“惠民保”賠付率不足50%，這顯然不符合“惠民”的初衷。

普惠型商業健康保險作為銜接社保和商保的準公共産品，以切實降低參保人群醫療負擔為目的，本就應保持高賠付率、低盈利率運營。為此，藍皮書建議，産品賠付率較低的産品應該向賠付率較高的産品學習，真正起到惠民利民的作用。

有業內人士認為，導致目前“惠民保”賠付率低的直接原因之一是普遍較高的免賠門檻。但總體來看，今年全國“惠民保”的免賠額已較上年有了下降趨勢。據藍皮書統計，去年免賠額為2萬元的惠民保産品佔比83%，而今年這一比例下降至51%；去年免賠額為1.5萬元的惠民保産品佔比僅8%，今年這一比例則上升至20%。這樣的趨勢對投保人而言是有利的，同時，賠付率的提高也更能使惠民保成為政府所需要的普及程度較高、惠民程度較好的普惠型商業健康險産品。

由水滴用戶研究中心、水滴保險研究院日前發佈的《惠民保用戶洞察報告（2022）》顯示，用戶對“惠民保”的認知仍存在不足，只有34%的用戶了解産品是否有免賠額。對“惠民保”産品理解不充分，是帶來理賠端爭議的主要原因，也是影響“惠民保”普惠定位和可持續發展的重要因素。因此，報告建議，保險公司要避免擴大宣傳和虛假承諾，對産品的保額、免賠額、等待期、賠付比例等重要內容進行充分宣傳；參保群眾也需對“惠民保”有正確的理解，對保費和理賠預期有更清晰的認識。

“為了惠民保能夠健康發展，我們認為應該形成系統、統一的資訊披露機制，而不是保險公司想披露就披露、想什麼時候披露就什麼時候披露。”張琳認為，政府和公眾都需要掌握公開透明、規範完善的資訊披露，以增強對惠民保的監督與認可。藍皮書預測，未來將有越來越多的“惠民保”進行資訊披露並且需要完備的資訊披露機制，這是“惠民保”發展的大勢所趨。

此外，今年各城市“惠民保”還存在由“一城多險”向“一城一險”統籌、産品保額標準提高、政府參與持續深入等趨勢，“惠民保”總體呈現出持續向好的成長軌跡。

促進商保與社保銜接

“惠民保”是為減輕大病費用負擔而生的産物。自2012年推出城鄉居民大病保險後，城鄉居民中大病患者的高額醫療費在基本醫保報銷後可以進行“二次報銷”。但大病保險設置封頂線，超過部分仍是巨大缺口，並且由於醫保實際報銷比例和住院費用報銷比例的下降，以及個人自付、自費醫療費用的上升，這一缺口仍在增大。

“惠民保”誕生的初衷之一就是彌補這一缺口，在基本醫保和大病保險之上再增加一層保障，著重減輕患者自付費用負擔。因此，“惠民保”本質上是社會醫療保險的補充保險，是銜接傳統社會醫療保險和商業保險的中間形態。

為銜接基本醫保，部分産品將保險責任區分為醫保目錄內和醫保目錄外，按不同的比例報銷。但事實上，“惠民保”對醫保目錄外的報銷比例要明顯低於目錄內。據藍皮書統計，在區分醫保內外的産品中，在醫保目錄內有超過一半的産品報銷比例大於80%，最高可達到90%以上；而在醫保目錄外報銷比例能夠達到80%的産品僅佔比15%，最高報銷比例僅為80%。

因此，張琳認為，“惠民保”還需在醫保目錄外的報銷上加大力度，更好做到保醫保之不保。“比如有的産品對醫保目錄內住院費用報銷比例達到80%，但其實這麼高的比例老百姓也用不上，因為基本醫保本來就能給報銷。保險公司應該主要對醫保目錄外醫療費用給予適度報銷，這才是人們更加需要的。”張琳説。

對於“惠民保”的免賠額，大部分地區會根據當地大病醫保的具體政策進行設置，將免賠額設置成大於或等於大病醫保的起付線。這種設計能夠天然區分大病醫保和“惠民保”的賠付順序，在方便理賠操作的同時兼顧保險成本。但紹興、杭州等城市已將醫保目錄外的免賠額設定得低於醫保目錄內，更好地發揮了補充醫療保險的作用。

受醫保外醫療服務項目廣泛且存在大量高費用耗材和藥品的影響，如何確定醫保外的保障邊界是保險公司需要重點考慮的內容之一。一方面，如果盲目增加醫保外的醫療服務項目，可能會加劇産品的理賠風險，還可能出現過度就醫等浪費醫療資源的現象；另一方面，對醫保外醫療費用報銷的保障需求，會是“惠民保”客戶最主要的需求之一，也是政府參與的主要動力之一。因此，藍皮書建議，保險公司應合理制訂醫保外的責任及報銷比例，在堅守風險底線的同時，充分體現對醫保的補充作用。

對於“惠民保”的設計開發，藍皮書還提出拓寬醫保外範圍保障責任、科學制訂特藥清單、豐富增值服務等建議。鎂信健康相關人員表示，截至2022年9月，鎂信健康已將CAR-T創新療法納入了27個城市的“惠民保”項目，累計為淋巴瘤患者減輕了超1000萬元的治療負擔。

“惠民保”銜接醫保程度的加深，也為消費者進行投保和理賠帶來了諸多便利。目前，北京、天津等多地“惠民保”已開通醫保個人賬戶餘額繳費，參保人可使用個賬餘額為本人、配偶、父母及子女投保。此外，鎂信健康聯合西湖益聯保共保體，共同推動浙江省首個商保服務窗口落地浙醫二院，浙江等地已經實現了“惠民保”業務的一站式結算。張琳認為，今後實現一站式結算的産品會越來越多。病人出院的時候就結算了，像醫保一樣方便，不需要再把材料送到保險公司去報銷。

理順政策與市場邊界

“惠民保”是由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定制型補充醫療保險。這一定義也決定了要想做好社保與商保的銜接，除了保險公司的努力探索之外，政府的支援和參與也至關重要。

為了分攤醫療支出壓力、提高消費者保險保障的獲得感，今年浙江、山東等地的醫保部門對“惠民保”的賠付率提出了較高要求，包括80%、85%、90%乃至95%以上。不過，對於保險公司來説，如此高的賠付率再加上運營成本，是否會導致項目虧損？

記者在採訪中了解到，政府部門在這樣要求保險公司的同時，醫保部門往往也傾盡全力幫“惠民保”做推廣，因此保險公司的實際展業費用、宣傳費用就會有所降低。但如果産品賠付率較高，宣傳費用也較高，就有少部分産品存在虧損的可能。

多位業內人士認為，政府部門的“背書”與參保率有著密切關係，有政府的深度參與，參保率會更高。要堅持普惠的標準，就需要政府逐步加深參與程度。不少消費者之所以選擇購買“惠民保”，就是認準了政府部門為其背書帶來的公信力。對保險産品的信任度不高是以往用戶進行購險決策時的阻礙之一。但對深層指導下的“惠民保”項目，政府及相關部門往往對産品的設計和賠付率有一定要求，産品性價比更高，也對保險行業長期的口碑樹立具有一定意義。

根據藍皮書統計，在全國的“惠民保”産品中，55%的地方政府僅出席産品發佈會，不參與産品設計，不為産品設計提供政府擁有的相關數據，不為産品提供籌資支援；與其相關的“惠民保”産品主要依賴承保的保險公司進行産品設計、推廣、銷售、理賠等環節。29%的地方政府發佈産品實施方案，對産品設計提供數據，利用政府資源對産品進行官方宣傳。8%的政府參與産品的設計，通過市場先行行政補充的方式為産品提供籌資支援。7%的政府為産品發佈管理辦法，主導産品的設計，通過代扣代繳的方式為産品提供籌資支援。

張琳建議，政府部門應該更深入地參與“惠民保”産品。“因為‘惠民保’體現了社會治理功能，它的存在是為了減輕醫保壓力，包括民眾自付部分和大病醫療費用的壓力。此外，要給予‘惠民保’一定的市場空間，讓市場更有效地去進行運作和調節。理清政府跟市場的邊界，會更有利於‘惠民保’的發展。”張琳説。