甘肅省多項醫保惠民政策明年起實施

近日，甘肅省醫療保障局聯合省財政廳印發相關通知和細則，明確自明年1月1日起，甘肅省醫保政策將迎來新變化，主要涉及異地就醫直接結算、省直職工基本醫療保險門診共濟保障機制、高血壓和糖尿病被納入省直職工醫保門診慢特病保障範圍等，將有效減輕參保人員醫療費用負擔，持續提升群眾異地就醫結算的獲得感、幸福感和安全感。

異地就醫直接結算

患者不再墊資跑腿

省醫保局聯合省財政廳印發《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知》，明確甘肅省異地就醫直接結算工作于2023年1月1日起落地實施，並對異地就醫直接結算、備案人員範圍、備案有效期限、報銷政策等進行了説明。

異地就醫是指基本醫療保險參保人員在參保關係所在統籌區以外的定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為。

異地就醫直接結算是指參保人員跨統籌區異地就醫時只需支付按規定由個人負擔的醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與跨統籌區聯網定點醫藥機構按醫療保障服務協議約定審核後支付。

《通知》對住院、普通門診和門診慢特病費用異地就醫直接結算基金支付政策進行了統一。異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍、支付標準和限價標準），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。

《通知》明確了異地就醫備案人員範圍。異地長期居住或臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案後,可享受異地就醫直接結算服務。其中異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在統籌區以外工作、居住、生活的人員；臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨統籌區臨時外出就醫人員。

辦理異地就醫備案途徑主要有以下幾種：參保人員異地就醫前，可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程式、國務院客戶端小程式、甘肅政務服務網、甘肅政務網APP(甘快辦)、甘肅醫保APP、甘肅醫保個人網廳、甘肅醫保微信公眾號或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。參保人員申請異地就醫備案時，可直接備案到就醫地市州或直轄市等，並在備案地所有已開通異地聯網的定點醫療機構享受住院費用異地直接結算服務，門診就醫時應選擇異地聯網定點醫藥機構就診。

異地長期居住人員辦理登記備案後，備案長期有效，備案6個月後，參保地可設置變更或取消備案；轉診轉院、自行外出就醫等臨時外出就醫人員備案有效期為6個月，有效期內可在就醫地多次就診並享受異地就醫直接結算服務。

《通知》明確，支援異地備案人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。備案人員（含長期備案和臨時備案）備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，原則上不降低報銷比例。其中參保人員以個人承諾方式辦理異地長期居住備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料後在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，執行參保地異地轉診轉院待遇政策。

省直職工醫保門診共濟

個人賬戶可“全家共用”

甘肅省下發的《甘肅省省直職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》明確，自明年起甘肅省將門診醫療費用納入省直職工醫保統籌基金支付範圍。

《細則》明確了門診共濟保障待遇。在做好門診慢特病醫療保障工作的基礎上，建立職工醫保門診醫療費用統籌保障機制，將普通門診多發病、常見病的醫療費用納入統籌基金支付範圍。職工醫保門診統籌、門診慢特病、談判藥品醫療費用按政策規定，分別報銷。參保人員參保繳費後可享受門診統籌報銷待遇；中斷繳費的參保人員補繳醫療保險費後，從繳費當月起可享受門診統籌報銷待遇。

一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。門診統籌年度累計起付標準為200元，支付限額為2500元。在職職工統籌基金支付比例為60%，退休人員統籌基金支付比例為65%。起付標準、最高支付限額和基金支付比例，根據省直職工醫保基金情況動態調整。

《細則》改革了個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，原單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶；退休人員個人賬戶劃入額度為每人每月120元；參保人員補繳欠費（含不足繳費年限補繳）按本人參保繳費基數的2%劃入個人賬戶。

《細則》明確了個人賬戶使用範圍。主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用；可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

《細則》明確，門診統籌基金不予支付的範圍。參保人員因以下情形發生的醫療費用，統籌基金不予支付：應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三方負擔的，應當由公共衛生負擔的，在境外就醫的，屬於體育健身、養生保健消費、健康體檢的，國家規定的基本醫療保險不予支付的其他費用。

《細則》明確，參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡或身份證在本地定點醫藥機構門診就診的，實行即時結算。省醫保服務中心與定點醫藥機構按月進行結算。在異地普通門診就診時，應選擇已開通普通門診醫療費用異地聯網結算的定點醫療機構進行直接結算。

參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可在省醫保局確定的定點零售藥店持外配處方配藥和結算。相關條件具備後，可將符合條件的“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍。

“兩病”納入門診保障範圍

減輕參保患者醫療費用負擔

為進一步減輕省直醫保參保患者醫療費用負擔，甘肅省下發《關於將高血壓和糖尿病納入省直職工醫保門診慢特病保障範圍的通知》，明確自明年1月1日起，將高血壓、糖尿病（未合併並發癥）納入省直職工醫保門診慢特病保障範圍。

《通知》對原發性高血壓（未合併並發癥）、糖尿病（未合併並發癥）門診治療指徵、申報資料及診療範圍進行了明確。符合“兩病”條件的參保人員，持相關資料到指定的定點醫療機構申辦。

目前，甘肅省人民醫院、蘭州大學第一醫院等11家機構為定點醫療機構。指定的定點醫療機構組織專家對申報資料進行審核認定，認定通過的，參保人員可在省直醫保門診慢特病定點醫藥機構就醫、購藥。

按照規定，參保人員被認定為以上兩種門診慢特病病種的，自認定之日起享受待遇，限額在一年內有效，高血壓年度內最高支付限額1500元、糖尿病年度內最高支付限額2000元，報銷比例按90%計算。每年7月1日之後認定的年度限額減半，不與高血壓（並發癥）、糖尿病（並發癥）重復享受待遇。

《通知》明確，門診治療嚴格執行“三個目錄”，政策範圍外自費費用及非對症發生費用不予報銷，政策範圍內甲類項目補助90%，乙類項目補助80%，超限額部分由個人自付。

參保人員憑醫保電子憑證、社會保障卡或身份證在門診慢特病定點醫藥機構刷卡直接結算。參保人員到定點零售藥店購藥時，需持門診慢特病認定審批表及定點醫院開具的外購處方。