絲路財經丨中國人壽分公司被判賠1.27萬元理賠款

日前，裁判文書網公佈一則一審民事判決書，將中國人壽一分公司和投保客戶之間的理賠糾紛公布於眾。

根據判決書，2017年5月，張某在中國人壽遼寧省分公司處投保了一款醫療險。這款醫療險的保險金額為60萬元，保費713元，保險期限為1年，到期後自動扣費續保。

2019年10月，張某又在中國人壽遼寧省分公司處投保了一款百萬醫療險産品，這款産品的保額為205萬元，保費568元，保險期間也為1年。

購買的百萬醫療險産品到期後，張某又于2020年10月續保，並繳納保費892元。

2021年2月，張某不幸患病，先後在兩家醫院住院手術治療，被診斷為甲狀旁腺瘤，産生醫療費約2.27萬元。

後張某向中國人壽遼寧省分公司申請理賠，但對方在2022年4月份以未向其“及時告知”（2020年2月起重症尿毒症腎透析）為由，與張某解除了保險合同。

無奈之下，張某將中國人壽遼寧省分公司告上法庭，要求賠償醫療費、護理費、誤工費等各項損失合計2.71萬元（其中醫療費為2.27萬元）。

對於張某的訴求，中國人壽遼寧省分公司稱，張某主張醫療費、護理費、誤工費等無事實和法律依據。本案是保險糾紛，保險公司不是侵權人，其主張的護理費、誤工、交通費等無法無據。

另外，中國人壽遼寧省分公司還表示，張某在2020年10月投保下一年度新保險時，未履行如實告知義務，因此解除了與其的保險合同，保險公司無義務承擔張某訴求的保險金。

法院審理認為，關於中國人壽遼寧省分公司辯稱的張某未向其“及時告知”已和張某解除合同，因張某于2017年5月、2019年10月和中國人壽遼寧省分公司簽訂兩份保險合同，且于2020年10月自動續保，故張某就診期間，中國人壽遼寧省分公司理應知曉，對此辯解法院不支援。

同時，法院進一步表示，雙方依法成立的保險合同受到法律保護。在保險期限內，張某確診為甲狀旁腺瘤，中國人壽遼寧省分公司應承擔賠償責任。張某要求中國人壽遼寧省分公司給付醫療費2.27萬元，因合同約定免賠額1萬元，故支援賠付1.27萬元。

最後，法院判決：中國人壽遼寧省分公司于判決生效10日內支付張某保險理賠款約1.27萬元。駁回張某的其他訴求。

何為如實告知，如何履行如實告知義務？《保險法》第十六條第一款規定：訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

“訂立人身保險合同時，保險公司通常會以健康問卷的形式評估被保險人的健康狀況，當被保險人身體狀況在保險公司可接受的風險範圍內時，保險公司才願意承保。投保人應遵循有問必答、如實作答原則，按照保險公司要求如實且全面地告知被保險人健康狀況，不得隱瞞或不實説明。”陜西浩公律師事務所律師趙小東在接受“絲路新聞”採訪時説。

那麼若遇到保險公司以“投保時未如實告知”為由拒賠，怎麼辦？趙小東説，第一，投保人的如實告知義務應以保險公司的詢問範圍和內容為限，對於未詢問的情況，投保人無需主動告知，對詢問範圍及內容有爭議的，保險公司應負舉證責任。第二，審查未如實告知的內容與所發生的保險事故之間是否存在因果關係，對此保險公司應進行舉證，如果缺乏因果關係，保險公司應承擔理賠責任。第三，如果保險公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知，則保險公司不得解除合同；發生保險事故的，保險公司應當承擔理賠責任。

趙小東表示，“如實告知”是保險公司與投保人訂立保險合同的基礎，也是投保人應當履行的基本義務。在此提醒廣大投保人，投保時一定要如實履行告知義務，不要存有僥倖心理，以避免潛在的理賠糾紛和經濟損失。同時，遇到保險公司惡意拒賠時，也要積極拿起法律武器維護自身合法權益。（周金柱）