商業保險探路按病種支付

日前，福建省三明市第二期普惠型商業醫療補充保險——2023年度“三明普惠醫聯保”正式上線。作為緊密銜接C-DRG醫保報銷政策的普惠型商業健康保險産品，三明普惠醫聯保對於統籌區域內住院治療合理費用的起付線低至5000元，賠付比例最高可達100%。

“按疾病診斷相關分組”（DRG，Diagnosis Related Group）是一種將住院病人分類和分組的方法。早在2011年，北京、天津、上海等地醫院就開始引入DRG評價方法，但始終未能推進到支付環節。C-DRG是我國自主設計的《全國按疾病診斷相關分組收付費規範》，分組基本原理有3個：疾病的嚴重程度、治療方法的複雜程度、醫療資源的消耗程度。2017年，福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市開展C-DRG支付模式試點。

黨的二十大報告提出，促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險制度，積極發展商業醫療保險。

近年來，各地“惠民保”業務蓬勃發展，商業保險在醫、藥、醫療資訊、健康管理等健康産業的佈局和合作更為廣泛。三明普惠醫聯保發佈會的數據顯示，從2022年1月1日承保至今，“三明普惠醫聯保”共賠付2207件，結算總費用4864萬元。其中，醫保報銷3366萬元，“三明普惠醫聯保”賠付923萬元。醫保報銷比例為69.2%，含普惠醫聯保後報銷比例為88.2%，報銷比例提高了19%。

不過，從全國範圍看，商業保險在整個醫療支付中的佔比不足5%。商業保險在獲得醫療數據、控制醫療服務費用等方面依然存在難題。這使得商業保險對老年人、帶病體等人群的保障和服務方案受到局限，只能聚焦低頻高損場景，影響了商業保險醫療支付功能的發揮。

記者在採訪中了解到，在C-DRG支付模式下，試點地區能夠有效降低醫療成本，以往按醫療項目付費模式下出現的大檢查、大處方等過度醫療行為有望緩解。同時，試點地區通過建立健康管理體系，降低了慢性病人群發病風險及並發癥發生率和死亡率，從而控制醫療費用。

以“三明普惠醫聯保”為例，常規的“惠民保”産品責任主要集中在醫保內責任、醫保外責任和特藥責任。但在C-DRG支付模式下，住院費用結算由個人和醫保統籌基金按比例分擔，不再區分醫保目錄、不設起付線。因此，“三明普惠醫聯保”也根據C-DRG支付模式設計，規定在試點區域內的住院醫療、高值耗材等費用，個人自費部分的報銷不再區分醫保內、醫保外費用。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來告訴記者：“目前國內已有近兩百個‘惠民保’産品，沒有出現普遍虧損的狀況，相反很多産品的賠付率偏低。所以不少地方政府都對‘惠民保’産品的賠付率提出了較高的要求。”

眾所週知，免賠額和賠償比例是“惠民保”産品的主要風控手段。目前，大部分城市的普惠型商業醫療補充保險免賠額都集中在1萬至2萬元。在C-DRG支付模式下，像三明普惠醫聯保這樣，免賠額低至5000元、賠償比例高達100%的“惠民保”産品如何保證可持續性？

朱銘來認為，可以通過適當降低保費、擴展特藥保障等方式提升消費者的獲得感，但並不建議輕易過分降低免賠額。“‘惠民保’的一個重要目標是保大病，防止因病致貧，防止家庭的災難性衛生支出。另外從保險原理出發，免賠額是重要的風控手段，如果像撒胡椒粉一樣免賠額過低，就可能造成風險無法控制，對商業保險的可持續發展也會帶來影響。”朱銘來説。

多位業內人士在接受經濟日報記者採訪時表示，隨著各地“惠民保”業務的發展，社保商保的互動開始頻繁，商業保險的市場化優勢和創新動力正逐步釋放。商業保險作為補充醫療保險服務的提供者、醫療健康費用的重要支付方、健康産業鏈的重要參與者和整合者，功能和作用將進一步強化和提升。