參保門檻低保障範圍廣

核心閱讀

近年來，各地以政府指導+市場化運作的方式，推出普惠型商業醫療保險，作為基本醫保的一種補充手段。這种醫療保險參保門檻低、覆蓋人群多，能有效滿足居民多層次、多樣化的健康保障需求。

黨的二十大報告提出，促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險制度，積極發展商業醫療保險。

近年來，城市定制型商業醫療保險（又稱惠民保）持續受到消費者青睞。截至去年底，參保總人數超1億。惠民保廣受歡迎原因何在，結合百姓訴求作出了哪些優化升級？如何穩健運作，持續惠及消費者？記者進行了採訪。

保費只要100多元，新市民等群體均可參保

56歲的北京市民董女士今年罹患腦部疾病（因病進行了開顱手術），醫療費自費部分30余萬元。令她欣慰的是，去年她投保的北京普惠健康保為其報銷了約一半自費費用。“不僅如此，該産品投保不限健康狀況，我今年還能繼續投保。”她説。

“北京普惠健康保將帶病人群納入保險覆蓋範圍，彌補了基本醫療保險與傳統商業健康險間的空白，更好滿足百姓多層次、多樣化的醫療保障需求，增強抗大病風險能力。”北京市醫保局黨組書記、局長馬繼業説。

自惠民保興起之初，低門檻便是其普惠性的突出表現以及受歡迎的重要原因。高齡老人、基礎疾病患者等以往投保難的人群也有機會為自己增添醫療保障，投保人既往症也可按相關條款獲得一定賠付。同時，保費低，只要100多元，可以有效減輕居民的參保負擔。近年來，進一步提升惠民保普惠性也有不少新實踐。

——擴面新市民，補上民生保障短板。

今年初，銀保監會等部門提出開發普惠型商業保險産品，滿足新市民多層次、多樣化的保障需求。不少地方的新市民享受到了政策利好。

到廣西工作的外賣小哥高朋不久前為自己添了一份醫療保障。他説：“當地的惠邕保不限制投保人職業和戶籍，保費最低僅88元，為我們新市民帶來真實惠。”據了解，今年上半年，惠邕保新市民承保人數已突破50萬人。

浙江保險機構積極將商業補充醫療保險可參保人群拓展到新市民群體，取得良好效果。浙江銀保監局局長包祖明介紹，當地保險機構將商業補充醫療保險可參保人群拓展到新市民群體，比如杭州的西湖益聯保新市民投保佔比超過20%。此外，當地保險機構對新市民較集中的行業提供質優價廉的專屬保險保障，築牢新市民保障網。

——增加特藥責任，保障範圍更全面。

一些重大疾病治療需要的特藥、技術手段往往費用不菲，給患者帶來較大負擔。對此，各地的惠民保産品著力擴展特藥責任。青島銀保監局推動“琴島e保”將醫保範圍外正面清單藥品由683種提高至2000種；上海滬惠保將新增嵌合抗原受體T細胞免疫療法（CAR—T）等新型精準靶向療法以及多種特效藥納入保障範圍，助力高端醫療技術、藥品惠及更多患者。

“這有利於增強多層次醫療保障體系的總體保障水準，更全面地為消費者提供保障。”復旦大學公共衛生學院教授陳文説。

——增健康服務，未出險人群也可受益。

業內人士表示，惠民保的保障功能並不局限於事後理賠，還不斷向健康諮詢服務、重大疾病早篩等項目擴展，幫助參保人群更加了解自身健康狀況和風險，做好疾病預防，讓健康人群同樣享受到保險服務，擴大服務覆蓋面，提升産品體驗感。

金融、醫保部門出臺監管政策，經營主體由政府招標遴選

專家介紹，惠民保主要是由地方政府相關部門指導或主導、商業保險公司承保、第三方服務商參與運營、消費者自願參保的普惠型醫療保險産品。它可看作是銜接基本醫療保險的一種補充，也是多層次醫療保障體系的其中一環。“自2015年首個項目推出以來，經過多年發展，惠民保在金融、醫保等有關部門引導下，逐步轉入規範發展階段。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來説。

目前已經推出的惠民保産品中，多數由政府主導或指導。對此，朱銘來表示，通常情況下，當地醫保局、銀保監局、金融監管局等部門會出臺相關政策，為保險公司提供醫保數據、産品開發和宣傳推廣等方面的指導和監督。此外，在政府主導的情況下，惠民保項目經營主體一般由政府組織招標遴選，其對産品設計和運營管理等方面的把控力度也相對更大。

業內人士介紹，部分産品還設置了待遇動態調整機制，如賠付率未達到預期要求，將通過提高報銷比例、降低免賠額等方式優化參保人待遇水準。

中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文説，惠民保運作模式中，商業性與政府支援實現了良好結合，有利於更好實現普惠性和保本微利經營。

此外，據了解，不少地方的惠民保由多家商業保險公司組成共保體進行運營，同時有第三方管理公司參與其中，在提升項目整體運營穩定性的同時，能夠更好發揮各經營主體的專業優勢。

強化依法合規經營，多方合力推動高品質發展

專家表示，相比傳統健康保險，惠民保還是一個新鮮事物，要持續健康運作、惠及更多百姓，需進一步強化監管、防範風險。同時，各方也要為産品設計和運營創造更好的條件，促進其高品質發展。

一方面，需強化依法合規，使其規範展業。銀保監會表示，要求保險公司按照商業保險經營規律和市場化原則，科學合理制定保障方案，提高管理服務效率和風險控制能力。總公司對開展定制醫療保險業務負管理責任，須審核保障方案和承保産品，加強統一管理，規範業務流程，完善內部問責機制。“銀保監會將加大日常監管力度，重點查處低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為，維護市場秩序，保障業務平穩運作。”銀保監會相關負責人説。

朱銘來建議，應進一步健全參與和退出機制，提高保險公司特別是主承保公司的準入門檻，明確退出運營的條件和懲處措施等。委託第三方審計並指導經營主體定期公開賠付金額、賠付人次、資金結余等關鍵資訊，形成社會各方的監督合力，倒逼産品優化迭代。建立激勵約束機制，探索將各公司的項目開展狀況納入保險行業風險評級考核、失信懲戒範疇等。

另一方面，惠民保也存在數據積累不足、逆向選擇導致賠付壓力大等問題。對此，需加強不同部門和領域間合作。

遼寧銀保監局有關負責人説，醫保部門可為惠民保産品設計提供醫保大數據支援，通過資訊系統對接實現一站式結算，並以此為契機，鼓勵其他符合條件的商業醫療保險産品有步驟開展一站式即時結算，推動當地商業醫療保險服務的整體提升。同時，保險機構可基於基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定。

在提高參保率、緩解賠付壓力方面，朱銘來建議，醫保有結余的地方可進一步推動使用個人賬戶餘額為本人和家庭成員進行投保繳費；鼓勵企事業單位和集體經濟組織等為其職工和成員購買惠民保，對相應支出給予一定的稅收優惠。