醫保支付改革：“同城同病同價”

西安市2019年5月被國家確定為DRG付費試點城市，一年多來，試點工作按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路有序推進，已經全面完成了一系列準備工作。12月29日，西安市召開DRG付費模擬運作啟動會，宣佈第一批6所試點醫院將於2021年1月1日起正式進入模擬運作階段。這意味著，未來西安市醫保部門將按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。

按照多種因素分組予以付費

DRG付費模式的全稱是“疾病診斷相關分組付費”，也是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。具體做法是，根據患者年齡、疾病診斷、合併症並發癥、治療方式、病症嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。比如，有群眾患上肺炎，根據症狀輕重程度可以分為幾級。DRG付費就是根據患者的治療方法、病情嚴重程度、年齡等多種因素，按不同分組結算，而不是之前的按醫院等級統一一個標準付費。

DRG每組支付標準如何確定？疾病診斷相關分組是開展DRG付費的統一標準。去年10月，國家版的疾病診斷相關分組方案出臺，確定了26個主要診斷分類、376個核心疾病診斷相關分組，作為全國醫保部門開展DRG付費工作的統一標準。今年6月，國家疾病診斷相關分組細分組規則公佈，將上述376個相關分組進一步細化分為618組，作為DRG付費的基本單元。

按照要求，試點城市可以直接使用國家細分組方案，也可以自行制定細分組方案，但在核心分組層面必須與國家版376組保持一致。據了解，為確保DRG付費分組更加切合本地實際，西安市先後3次採集了所有二級及以上醫院2017年以來的全部基本醫療保險住院資訊、醫療服務結算資訊、基金收支等數據資訊，以這些海量數據的支撐為基礎，按照DRG付費的技術要求進行了全面清洗、整理和分析統計，並在分析整理的基礎上，進一步細化了細分組方案，還根據各試點醫院上傳的數據，結合病案檢查情況，確定了各病組的權重和費率標準。

明年西安市DRG付費試點醫院將達到79家

此前，西安市選定交大一附院、省人民醫院、市一院、市四院、紅會醫院和唐城醫院6家醫院作為西安市第一批國家DRG付費試點醫院。經過強化培訓和全面準備，2021年1月1日起，這6所醫院就要開始模擬付費。據了解，所謂模擬付費，就是醫保局對試點醫院一邊按照現有的付費方式進行結算，另一邊再按照DRG模擬結算。待模擬運作進入軌道後，這6所醫院將按照國家醫療保障局安排開始實際付費。另外，明年起西安市將在第一批6家試點醫院的基礎上，將市域內所有三級以上醫院及部分具備條件的二級醫院全部納入試點範圍，DRG付費試點醫院將達到79家。

記者還了解到，DRG付費這樣的按病組付費意味著“同城同病同價”，在分組裏，每一類疾病從開始治療一直到出院，大概花多少錢，有一個比較標準的電腦制。同時，醫保機構對醫療機構實行“結余留用、超支承擔”的激勵約束機制，有助於醫院控製成本，提高服務品質，撬動管理部門提高管理水準、提高醫保基金使用效率。通過DRG付費，還有助於推動分級診療。“當同城同病同價後，在一些常見疾病多發病上，專家多、醫療設備好的大醫院，由於人力物力成本較高，將回歸救治給付標準較高的疑難病和危重病，一些小病將下沉到基層醫院。”西安市醫療保障局相關負責人説。

據西安市醫療保障局介紹，DRG付費啟動後，帶來的是患者、醫院和醫保的三方共贏。對患者來説，不再“看病難看病貴”，能用有限的醫保基金實現最大限度的保障待遇。對醫療機構來説，有利於規範醫療服務行為，調動醫療機構和醫務人員主動控制醫療成本的積極性。對醫保部門來説，DRG付費更加科學、更貼近臨床實際，能夠有效地提高醫保基金使用效率。DRG付費作為一種管理方式，從付費前端開始規範診療行為，有助於醫院控製成本，提高服務品質，帶動管理部門提高管理水準。

DRG付費能倒逼醫院降低成本，但也有不少人擔心這是否會導致醫院為控製成本而減少治療。對此，國家版分組與付費技術規範已有頂層設計，保證參保人員待遇水準不變。同時，西安市醫療保障局將建立DRG付費監管考核制度和資訊化監管手段，確保醫療機構保證醫療服務品質。

記者馬相