“兩票制”試行一週年 醫藥流通鏈利益博弈進行時

“兩票制”是指藥品生産企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。全國範圍內試行兩票制一年後，醫藥流通環節發生著大量的並購。這是一場圍繞價格展開的價值鏈重組，同時這也是一場借著制度改革在醫藥流通鏈上發生的利益大博弈。

醫藥流通企業並購潮背後是相關方試圖抓住的兩個盈利口，醫療器械和處方外流。正如國藥控股公開宣稱的那樣，這是一場圍繞價格展開的價值鏈重組。同時證券時報記者關注到，這也是一場借著制度改革在醫藥流通鏈上發生的利益大博弈。

2017年底，幾百家醫藥配送商、代理商、藥企、醫院管理人員聚在重慶的一場醫藥峰會上，探討兩票制試行一年來給行業帶來的影響，以及他們未來的出路。商業公司們（一般指配送商和代理商）試圖向監管層傳達，為商業留下合理的盈利空間；而來自工信部、衛計委、商務部的官員們甩出一串中國醫藥行業盈利頗豐的數據，明裏暗裏告訴行業，“兩票制”不可能半途而廢。

國藥控股、南京醫藥這些龍頭國企，早就明確了圍繞政府決策借機轉型的心意。南京醫藥稱，一定要順勢而為，兩票制對大的醫藥流通企業絕對是積極作用，是個調整轉型的機會，企業不能再僅僅守住流通，一定要圍繞醫改做一些創新和佈局，否則路會越走越窄。

從這些大企業的角度來説，兩票制的推行確認無疑。但是，在由誰選擇配送商的問題上還有爭議。商業公司認為，有些地方由醫院來選配送商是不合理的，應該由生産企業來選擇配送商，或者説政府列出配送企業清單，生産企業可以從配送企業清單庫裏選擇。

行業認為，全國範圍內藥品兩票制的執行情況比較樂觀，不少省份已經開始推進醫療器械的兩票制，但要考慮更為複雜的因素。

並購活動不盡稱心

2017年1月9日，國家衛計委印發《關於在公立醫療機構藥品採購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，宣告全國“兩票制”的開始。在這份《意見》裏，“兩票制”是指藥品生産企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。其意義在於，規範藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價、凈化流通環境、打擊“過票洗錢”、強化醫藥市場監督管理。

全國範圍內試行兩票制一年後，醫藥流通環節發生著大量的並購。中國的醫藥流通行業從來就是一個封閉複雜的區域，上游連著生産企業，下游連著醫院，中間是一萬三千多家大大小小數不清的代理商和配送商。小散亂是這個行業的特徵，根據一些行業觀點，“兩票制”將會把流通環節整治到3000家左右。流通環節的商業公司大合併，成為中國醫藥行業的一個特色。而在海外並購中，通常是這個産業鏈的上下游合併。

流通企業分為代理商和配送商。遊走于各大醫院和病房的醫藥代表來自代理商，通過人情、人脈走入醫院的是代理商，體量規模不夠大的是代理商。而A股申萬三級行業劃分下的27家醫藥商業上市企業，多數是配送商，他們有健全的物流配送體系，或許也有一些代理服務。在供應鏈環節裏，代理商和配送商有時候是上下游對接關係，有時候是平行關係。並購，一般是配送商並掉代理商。

業內人士認為，國家的意圖的確是推動流通行業的大合併。其原因在於，不論對藥品還是耗材的定價，發改委都不是拍腦袋決策，而是要綜合考慮底層藥價的情況，制定一個合理的價格。從前流通環節太多，代理商和配送商太多，每家出一個價格，招標價容易受到“市場綁架”。

某藥企高管Y説，單從醫療器械而言，目前即使在同一個省，大多數情況下價格也是不統一的。醫療器械價格不透明，醫院到底賣多少錢，大部分人並不清楚。上海某三甲醫院管理研究中心Q主任説，不同器械打包組配的方式不一樣，同一個器械價格相差1倍也是合理的。

兩票制限定了流通次數，同時一些省份又規定了醫院可選擇的流通企業數量。決策者的意圖很明顯，不想看到那麼多的流通企業和那麼多的價格，另外，長久以來存在於行業裏的洗票、過票導致醫療用品價格虛高的操作，將隨著商業公司規模的變大而更難操作。決策者顯然希望流通環節能更加有序。

但並購也遇到了一些麻煩。

儘管中小代理商有醫院熟人關係，但其中一些公司存在過大的財務風險，大企業在並購過程中會選擇保留一部分、剝離一部分，甚至對人員也會實行重新應聘再上崗，這是被並購的企業不想看到的。而且如同所有的並購一樣，並購後的文化、管理等方面是個問題。“一般情況下我們會掌握控股權，派總經理過去，但有時候也會照顧標的公司需求。”一家地方流通國企高管Z説。

另外，最講究合規性的國企，在並購過程中會碰到審批時間過長、溢價能力不足等問題，這已經造成了部分好的標的資産被民企搶走的情況，有時候自建子公司覆蓋市場盲點比並購來得更容易。

誰選配送商：

事小影響大

這是一位醫藥分析師同樣遇到的問題，他的客戶問他，該由誰來選配送商，選擇的標準是什麼？

在行業看來，長期以來，配送商都處於供應鏈的弱勢地位，向上缺乏對生産商的議價能力，向下缺乏對醫院的議價能力。暴利的不是配送商，他們賺取的本就是中間配送環節微薄的利潤。

行業內的人會説，配送商經常在供應鏈裏受到“夾板氣”。在生産商、流通商、醫院這個供應鏈體系裏，最強勢的是醫院，然後是有強勢競爭品種的生産商。“強勢的生産商會要求貨到付款，簽長期協議可能也就是3個月的回款期，但是流通商賣給醫院，可能會有9個月的回款期，這樣的墊資行為讓商業公司現金流壓力很大，規模越大，財務費用壓力越大，這也是行業小公司比較多的原因之一。” 上述藥企高管Y説。

兩票制之外，整個醫療體系同時承受著其他制度改革。從前醫院自負盈虧，隨著“零加成”和“嚴控藥佔比”的醫改措施推進，醫院營收能力被大大挫傷。“但是醫院需要錢去投入設備、人才以及日常運營，藥房這塊利潤受損失，他必須要從其他渠道把利潤補回來。”Y説。

選配送商，憑什麼選你？

從前的醫藥流通過程中，醫藥代理的存在就是因為在醫院有所謂的“人脈”，所以由代理商來行使灰色交易，並且從中攫取利潤。現在如果按照陜西省的制度來看，由醫院選擇配送商，那麼仍然打不破這層“關係”之下的利益鏈。

而對於被選中的配送商來説，則要去對接盡可能多的醫藥、器械生産企業，不僅要投入成本鋪好渠道，也要投入成本覆蓋産品業務。

但由藥企來選擇配送商就不一樣。醫改政策對醫院藥品和耗材的限制，正在還原中國醫療行業對藥品和器械的真實需求，如果醫院被動接受這些配送商的送貨，原來由醫院主導的利益鏈可以一定程度上受到衝擊。上述藥企高管Y認為，醫院跟原有的配送商或代理商已經達成了灰色交易的默契，由藥企選出來的配送商，未必會與醫院達成原有的條件。

一家醫院的Q主任説，“讓企業選萬一壟斷了怎麼辦，我們醫院這兩年都在虧損，選了渠道他們就更要傷醫院利潤了，最妥協的辦法是企業和醫院一起做一個名錄庫。”

這是一場對行業地位的重新角逐，商業公司長期以來就希望能夠掌控渠道來提升議價能力。藥企高管Y説，正好讓國家和醫院減少不合理的醫療服務開支。

沒渠道無“春天”

現在，一些兩票制沒有規定誰選配送企業的省份，當地醫院已經開始主動出擊去尋找合作的配送商。

配送商要跟醫院合作，醫院也要為商業公司提供外部配送以外的業務空間。這就是現在一些商業公司開始在做的，佈局醫院內物流，以及為醫院搭建資訊流平臺等工作。

資訊流平臺瞄準的，正是未來的處方外流。隨著對醫生開藥限制和耗材限用的推進，不少醫院已經出現了開不出藥的情況。但病人始終需要買藥，因此處方外流被認為是行業必然。

儘管不少行業研究人員預測零售藥房將迎來“春天”，但業內人士並不都是吹捧。“醫院不會對處方完全喪失控制力。從一個很現實的問題考慮，處方是醫院的，如果不保證在指定藥房購買，吃出問題來了誰負責。”前述藥企高管Y先生説。

地方流通國企高管Z説：“什麼時候能實現真正外流？裏面阻力太大了，這直接觸動了公立醫院的利益。比方説醫院的藥佔比要控制到30%以下，它不能設立藥房，但是它可以跟商業公司成立合資藥房，持股，繼續保持利益。另外，商業公司承接了醫院的藥店，仍然會約定好利潤返還方式。有些地區是默認的，有些地區監管已經介入了，認為這是不合理的。”

行業人士大都相信，未來處方一定會外流，所以現在大家都在爭取，但不是每家藥房都能受益。從醫院裏面的藥房開始，純做零售的企業未必能爭取到，而具有批發資質的企業，將可能借著與醫療機構的日常關係維護和商業往來密切的優勢爭取到藥房，再交給專業的零售平臺運營。

Z所在的商業公司已經在為一些醫院打造處方外流的資訊化平臺，其目的在於，當處方真正能夠流出醫院時，公司就掌控了供應鏈上的話語權，這些處方可能被傳送到公司自己的零售藥房，也可能被傳送到公司認可的其他零售藥房。或許，藥房們也會在這樣的契機下成立某個認證聯盟。

另外，Z認為，零售藥房迎來大發展還有不少附加條件，現在很難説哪類模式能發展得特別好，所以公司在探索各種零售模式，包括中醫坐診、非藥品類産品主導的特色門店等。

商業公司希望看到的，是改變長久以來醫院處於強勢，自己處於劣勢的地位。有分析師認為，原有的大型商業公司不太會大規模覆蓋高值耗材。但現實是，這些公司正在積極佈局器械。國藥控股在2016年6月份專門成立醫療器械業務發展部來加速佈局，在那場重慶的醫藥大會中，國藥控股主持了一場器械分論壇，他們的觀點是，未來醫藥流通行業的主戰場會在醫療器械領域。

根據描述，國藥控股正在積極佈局設備、高值耗材、低值耗材、檢驗試劑等不同醫療器械領域，其中耗材業務比例超過六成。這樣的論壇不僅僅是國藥控股快速跑馬圈地的“宣講會”，同時也在宣揚對器械業務的信心。根據了解，2018年國藥控股將會以省為單位主持更多這樣的“宣講會”。

相關分析師認為，藥品商業公司不願涉足醫療器械的主要原因有兩個，第一是藥品兩票制落地後，器械會快速推進；第二是器械的銷售遠比藥品複雜，其中的帶金銷售和灰色地帶更多，商業公司不願意承擔這樣的風險。

舉個例子，商業公司將器械買入，必然要想辦法把器械銷售出去，這中間就産生了灰色交易，而且都是沒有發票的現金交易。這就為商業公司帶來風險，體量越大，越需要湊足夠的發票對沖掉這筆賬款。所以長期以來，涉及器械流通的都是規模不大的公司。

隨著醫療反腐的深入，慎重的醫院已經開始找更規範的企業合作。一家以前不太做醫療器械的地方藥品流通國企，目前已經接到了一些公立醫院主動伸過來的橄欖枝，希望雙方有器械上的合作。

據介紹，商業公司佈局器械的邏輯主要有兩點。第一，雖然中央希望2018年年底前在全國範圍內推行耗材兩票制，但藥品兩票制從開始嘗試到現在，有將近10餘年的努力，器械的複雜程度遠比藥品更高，國家還沒有具體的意見，中間仍然能夠預留一定緩衝期，且很有可能是各省分別採取自己的措施，差異會比較大；第二，大型商業公司並不想賺取代理銷售的暴利，只想通過配送産生穩定的收入，同時能夠從醫療服務入手，包括為高值耗材提供臨床服務、質檢維修等，而且國家的政策也在鼓勵醫院將這些專業化的醫療服務外包。

不少商業公司相信，隨著陽光采購和招標價格不斷趨於合理，原有的灰色部分將大大減少，臨床技術服務將會獨立存在，並以合規的方式體現價值，當然，其中的利潤空間也會被限定在合理範圍之內。在這過程中，部分具有技術服務能力的代理商將會轉為服務商，與大型醫藥流通企業共同為醫院提供綜合供應鏈服務。

對商業公司來説，醫院對渠道約束力的降低，才是他們真正的“春天”。見習記者 王媛媛