3.15億余元醫保基金被追回 天津檢察機關利用大數據模型發現騙保案線索

中國網11月6日訊 近日，最高人民檢察院公益訴訟檢察廳發佈一批大數據法律監督模型輔助公益訴訟辦案典型案例，鼓勵引導各地會用、善用大數據法律監督模型，充分發揮大數據法律監督模型助力公益訴訟檢察精準發力、提升效能、破解社會治理難題的重要作用。

在天津市人民檢察院第一分院督促履行醫保基金監管職責行政公益訴訟案中，檢察機關運用大數據模型發現騙保侵害公益的案件線索，針對行政機關怠于履職的，通過磋商、檢察建議的方式督促依法查處。同時，建議行政機關將大數據模式應用於醫保資訊管理平臺，從源頭上堵塞管理漏洞。

2023年12月，天津市人民檢察院第一分院（以下簡稱“天津市檢一分院”）在履行職責中發現醫保基金監管公益訴訟案件線索。辦案組應用本市刑檢部門研發的虛假偏癱門特騙保、網際網路醫院騙保、空刷騙保大數據模型，篩查出多家醫院存在疑似騙保線索，初步查明醫保基金受損的普遍性和嚴重性，並從數據中總結騙保作案規律，發現醫保監管漏洞，結合醫保基金監管相關法律規定，遂于2024年4月啟動立案調查程式。

立案後，天津市檢一分院結合大數據反映出的問題，有針對性地調取行政執法檢查文書等證據，並將刑檢部門研發的大數據模型與天津市審計局掌握的數據資源有效整合，升級模型功能，形成更完善的“虛假偏癱門特騙保”“組團騙保”大數據法律監督模型。

虛假偏癱門特騙保監督模型以偏癱門特待遇資格必須具備相關病史和檢查結果為篩查規則，調取醫保資訊平台中偏癱門特人員的鑒定、就診、結算數據，將偏癱門特人員的住院日期與鑒定日期比對，搜尋在鑒定偏癱門特前一年內無住院記錄、既無住院記錄又無影像學記錄、影像報告時間在鑒定當天或之前較短時間的數據。這些數據不符合偏癱病理機制和治療常識，可以確定為虛假偏癱門特線索。

“組團騙保”監督模型是根據此類騙保行為的特殊作案模式，調取醫保資訊平台中參保人門診掛號結算數據，以參保人姓名、門診掛號時間為關鍵詞，提取掛號次數明顯過多（如平均每月掛號10次以上）的參保人掛號明細數據進行兩兩比對，篩選不同參保人于同日內在同一定點醫療機構掛號時間相近的異常數據組團，從而篩查出多名參保人長期以組團方式集中掛號、大量開藥等不符合正常就診規律的騙保線索。

天津市檢一分院應用上述模型發現疑似虛假偏癱門特線索217條，疑似騙保組團236組1517人，涉及醫保申報金額1.6億余元，查明在大數據智慧監控、常態化監管制度落實等方面存在的問題，為案件具有可訴性提供有力證據支撐，同時有效捕捉到隱藏在數據背後的醫師超量開藥、違法開具精神藥品等深層次問題。磋商過程中，通過出示大數據法律監督模型篩查情況，辦案組進一步強化釋法説理，督促依法履行職責。

2024年7月，天津市檢一分院根據《中華人民共和國行政訴訟法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律規定，向天津市醫保局制發檢察建議，建議其對騙保線索進行核實查處，對社會辦醫機構、門特參保人開展專項治理，完善數據監管模型，落實聯合懲戒制度。天津市檢一分院將監督模型發現的騙保線索移送天津市醫保局查處，天津市醫保局主動將檢察機關研發大數據法律監督的模式運用到醫保資訊管理平台中，推動優化醫保基金智慧監管。

2024年9月，天津市醫保局依法全面整改並書面回復檢察機關。經跟進調查，天津市醫保局開展了打擊欺詐騙保專項行動，已完成醫保藥品全流程追溯、醫保刷臉支付、醫保支付資格記分考核等36項整改措施，持續推動多部門有序落實《天津市關於進一步加強醫保基金監管深入推進綜合整治實施方案》等8項長效整改措施。同年10月，天津市檢一分院決定終結案件。

截至2025年7月底，醫保部門共減少違規上傳醫保費用6.29億余元，追回醫保基金3.15億余元，醫保與公安聯合立案427件，採取強制措施738人，有效遏制了欺詐騙保行為的發生。

編輯：彭瑤

編審：趙曉雯 魏婧