中國發佈丨年輕人沒必要參加基本醫保？病了再參保？國家醫保局回應

中國網8月1日訊（記者 彭瑤）為積極應對人口老齡化、就業形式多樣化，適應人口流動和參保需求變化，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度根基，日前，國務院辦公廳印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（下稱《指導意見》）。《指導意見》明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支援等機制。

不鼓勵選擇性參保

一些人平時不生病，不想繳醫保，但是一旦生病又想參加醫保，希望得到保障，對此，國家醫療保障局待遇保障司司長樊衛東表示：“我們不鼓勵選擇性參保，因為這樣的操作對那些連續參保繳費的人群來説是不公平的，不能很好地保障這部分人群的權益。”

在約束措施方面，《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保後固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

同時，考慮到參保人的實際情況，《指導意見》還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以後的變動等待期不少於3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。

“因此，為維護個人醫保權益，建議每個人都積極按時參保繳費。其實，這項舉措也是維護全體參保人的權益，如果都是生病之後再來繳費參保，那醫保制度也將無法持續運作。”樊衛東説。

按時參加醫保是明智且必要的選擇

對於現在很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人，認為自己沒有必要參加基本醫保。國家醫療保障局副局長黃華波表示，基本醫保是一種社會保險，首先具有保險的性質，用來防風險。雖然有的群眾特別是年輕群眾自我感覺身體很健康，但是疾病的發生往往具有很大的不確定性，而青壯年作為家庭經濟的頂梁柱，如果自己因病倒下，家庭將會面臨很大的困難。

黃華波列舉了一組數據：20-29歲、30-39歲、40-39歲、50-59歲四個年齡段住院率分別是7%、8%、10%、14%。有的人可能住兩次院，以人次來看，這四個年齡段住院率分別是9%、11%、15%和23%，次均費用分別是7253、8195、9264、9554元。最高費用則分別是205萬、441萬、380萬、357萬元。

“如果沒有參保，生病可能就不敢治療。我們實地調研去過的鎮村中，一些自認為身體很健康的年輕人，在基層幹部的反覆動員之下非常不情願地繳了醫保，結果生病住院花了很多錢，醫保報了，得到很好的醫保保障，成為了醫保的義務宣傳員。”黃華波説，“‘寧可保而無用，不可用時沒保’，同時，基本醫保還具有社會化屬性，醫保制度是一種社會互助的體現，也是一種社會責任。今天我為人人，明天人人為我，整個社會的健康才能得到更好地保障。因此，不論現在身體是否健康，按時參加醫保，我們認為都是明智且必要的選擇。”

參保後政策範圍內報銷比例可達70%左右

樊衛東介紹，居民醫保堅持權責對等原則，城鄉居民只要按規定繳費參加居民醫保，就可以享受相應的待遇，包括住院醫療、普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、大病保險、糖尿病、高血壓用藥保障以及生育醫療等多方面保障。

保住院：政策範圍內報銷比例達到70%左右。目前居民醫保實行市地級統籌，各地的具體保障政策因各地經濟發展水準、基金承受能力有所差異。總的來看，全國政策範圍內住院醫療費用基金支付比例達到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達到當地居民年每人平均可支配收入的6倍左右。

保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。在做好住院保障的基礎上，各地普遍把治療週期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病門診費用納入基金支付範圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。同時，普遍開展普通門診統籌，按照費用而非病種對門診醫療費用進行保障，依託基層醫療衛生機構將參保人在定點醫療機構發生的普通門診費用納入報銷範圍，政策範圍內報銷比例從50%起步。2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫療機構發生的降血壓、降血糖藥品納入保障範圍，不設起付線，報銷比例達到50%以上。“兩病”門診用藥保障機制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負擔860億元。

保大病：無需另行繳費即可享受城鄉居民大病保險待遇。參保人患病住院後發生的高額醫療費支出，通過基本醫療保險報銷後，個人自付費用還可以通過大病保險進一步保障。以2023年為例，大病患者報銷水準在基本醫保報銷基礎上再提高至少15個百分點，參保患者的費用負擔大大減輕。

保生育：生育醫療費用待遇保障持續加強。居民醫保不僅保障參保人門診和住院就醫費用，對分娩等生育醫療費用也有保障，參保人生育分娩後可按照相關流程進行報銷。近年來，國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院積極生育支援政策，指導各地持續加強生育醫療費用保障，各地保障水準也在穩步提升。

2024年城鄉居民醫保財政補助標準達到每人每年670元

財政部社會保障司負責人郭陽介紹，自從城鄉居民醫保制度建立以來，財政補助一直佔城鄉居民醫保基金收入的60%以上，是城鄉居民醫保籌資的主要來源；財政補助標準也在持續提高。2019-2023年，各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬億元，其中中央財政下達了1.8萬億元。2024年，城鄉居民醫保財政補助標準再增加30元，達到每人每年670元。

同時，各級財政每年還安排城鄉醫療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉居民醫保，並對他們在經過醫保報銷之後的個人自付費用給予進一步的救助。2019-2023年，中央財政一共下達城鄉醫療救助補助資金1507億元。此外，各級財政還不斷加強經費保障，支援建成全國統一的醫保資訊平臺，支援加強地方各級醫保經辦管理服務體系建設，推進支付方式改革，強化醫保基金監管，推進醫保管理服務提質增效，讓老百姓能夠享受到更加便捷、更加高效的醫療保障服務。2019-2023年，中央財政一共下達醫療保障服務能力建設補助資金197億元。

在財政資金的有力支撐和各方面的共同努力下，老百姓的基本醫療保障水準不斷提高。職工醫保和城鄉居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，門診待遇政策也在不斷完善，醫保目錄內藥品數量從2017年的2535種已經提高到2023年的3088種。2023年，城鄉醫療救助資金一共資助了8000多萬困難群眾參加基本醫保，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。跨省異地就醫直接結算的覆蓋範圍也在不斷擴大，2023年一共惠及了1.3億人次，減少個人墊付資金1500多億元。

郭陽表示，下一步，財政部門將不斷加大投入力度，支援進一步健全多層次醫療保障體系，為群眾提供更加公平、更加充分、更高品質的醫療保障，讓改革發展成果更多惠及全體人民。

編審：魏婧