2019年初，國家組織開展“4+7”帶量採購，藥品價格下降比例很大，這一改革舉措方向正確，也為推動醫藥衛生體制改革不斷深化提供新的契機和改革空間。一方面藥品帶量採購改革需要進一步鞏固，另一方面，還要注重新價格機制的建設。 “4+7”帶量採購的改革成績來之不易，但改革效果有限，群眾獲得感不強。需要深入研究進一步擴大改革效果、提升群眾獲得感、激發醫院優先使用降價藥物的內生動力，以形成改革的良性迴圈。其中重要的一點就是把握及時動態的調整醫療服務價格。
三醫聯動改革，意味著每個方面的調整，其他方面隨之而動。從整體性上來看，三醫聯動改革是有時間窗口期、動態的、多方聯動的改革過程。藥品招採改革的同時，醫療服務價格調整改革應及時跟進，在總體不增加患者負擔的前提下，穩妥有序試點探索醫療服務價格的優化。現實工作中藥品集中招採、醫療服務提供、藥品的使用是一個動態變化的過程。因此，調整醫療服務價格應是“動態”的。 “動態”，是指醫療服務價格調整不是一次性的，是常態化的調整過程，是一個動態平衡的過程。
及時動態調整醫療服務價格需要著重處理幾個主要關係問題：
一是調價和分級診療的關係。控制醫藥費用不合理增長，減輕患者負擔，需要調整結構來節約費用，能在門診解決的，不住院；能在基層解決的，不去大醫院。通過結構調整，大醫院與基層醫療機構重新定位，基層就醫患者多了，醫療機構和醫保就實現了雙贏。過去醫療服務價格不是按照疑難程度來定價，而是按照醫療機構的級別定價，導致患者轉不下去。所以要瞄著分級診療來調價，才能呈現調價的效果。
二是調價和不同類型醫院的關係。通常在醫療服務價格調整測算時，總體測算是平衡的，但政策實施後，具體到某個醫院，就會出現“苦樂不均”現象。所以調價要兼顧綜合醫院和專科醫院的發展，不能一刀切，通過技術手段進行倣真模擬測算，才能實現動態的平衡。
三是調價與醫保基金安全的關係。三醫聯動改革需要兼顧眼前和長遠利益，應抓住窗口期，及時動態調整醫療服務價格。短期看，不調價對基金有利，但是，價格扭曲本身又是加強醫療規範，進行DRG支付方式改革的一個障礙。因此，從中長期看，通過動態調價逐步理順價格體系是繞不過去的一個坎，也是促進醫療行為規範和實現醫保基金安全的重要選擇。
四是調價與資訊化支撐的關係。醫療服務價格動態調整是醫療管理的範疇，建設醫療服務價格動態調整決策輔助資訊系統也應提到日程。醫療服務價格調整不能靠“人海戰術”，打“疲勞戰”，需要科學測算模擬調價的條件，設置調價空間參數與閾值，依據總規模達到多少就自動觸動調價，實現醫療服務價格動態調整改革決策智慧化。借助大數據和資訊化技術做到及時跟蹤測算比價關係及調價空間，建立科學合理的補償機制，調動醫院和醫務人員參與改革的積極性，將標準化、程式化、資訊化、智慧化結合起來是未來改革的方向。
“十三五”醫改規劃已經提出了動態調整醫療服務價格的命題，但是，各地普遍沒有出臺具體的配套文件。貫徹最新文件精神最需要做的就是要結合實際出臺幾個必要的文件，鋪平動態調價的通路。
（一）通過科學方法，篩選和建立價格調整的候選目錄庫。各地應該整體規劃和設計，按照優先級分步進行價格調整。調整價格是上下雙向的，具有針對性的，體現當地醫療服務特點的，而不是普升普降。
（二）研究設置啟動調價的程式文件。明確達到啟動的條件，確定調價預案、啟動方式、授權決策文件及出臺配套相應的政策措施，一旦達到條件就應及時調整價格。
（三）根據改革的經驗，各地應相應建立第三方和利益相關方參與機制。一個地市或者縣域往往缺乏動態調價的各類管理專家和技術專家，因此，如何借力第三方來推進工作，是化繁為簡、破解技術難題的關鍵。同時，一套科學的醫療服務價格動態機制的建設需要醫務、醫技、患者、藥企等各類相關群體的參與，也應該建立常態化的參與和聯繫機制。
（四）做好日常醫療服務價格的監測工作。醫療服務價格動態調整是動態變化的過程，調與不調要做好動態監測。在監測的基礎上，及時進行動態的評估，不斷改進調價方案，“走小步，不停步”，才能行穩致遠。通過聯動改革，不斷釋放改革的紅利，不斷傳導放大改革效應，使三醫聯動改革達到整體最佳效果，將醫改不斷推向深入，為圓滿完成“十三五”醫改規劃任務和為“十四五”期間改革奠定堅實基礎。
作者：中國人民大學醫改研究中心 王虎峰
