事關醫保繳費、集採産品、生育津貼……你關心的問題解答來了

1月16日，結合群眾諮詢較多的高頻事項，重慶市醫保局就市民關心的10個常見問題進行了回答。

為什麼居民醫保繳費標準年年提高？

居民醫保是採取財政補助和個人繳費相結合的定額籌資模式。近年來，國家不斷加大財政投入，同步提高個人繳費水準，動態調整籌資水準，不斷優化籌資結構。2025年居民醫保個人繳費標準提高20元，達到1070元（個人繳費400元、財政補助670元），財政補助佔63％，自2016年以來個人增加幅度首次低於財政補助增加幅度。居民醫保籌資水準逐年調增既有穩步提高待遇水準的制度需要，也是應對醫藥技術快速進步，醫藥費用持續增長，居民醫療需求逐步釋放帶來的基金支出壓力的客觀需要。

一方面醫療費用在增長。國家醫保局公佈數據顯示，近年醫藥費用年增幅為8％左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，漲幅約66％；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83％；全國每人平均就診次數由4．7次提高到6次，增幅約28％。基金支出的壓力在逐年增大。

另一方面醫保待遇水準在提高。“新農合”制度建立之初，政策範圍內住院費用報銷比例普遍在30％到40％左右，當前居民醫保則維持在70％左右。同時，隨著新醫藥、新技術廣泛應用，醫保目錄報銷範圍不斷擴大，越來越多的醫院核磁、CT、彩超這些設備得到普及，無痛手術、微創手術等技術越來越多納入醫保報銷範圍，醫保報銷含金量越來越高。

目前醫保目錄實行每年動態調整，每年都把一些新藥品、新技術、新耗材納入醫保目錄範圍，很多臨床必需、價格昂貴的創新藥可以報銷了，更多的罕見病藥物也納入了報銷範圍。過去醫保目錄內藥品只有300種，而現在醫保目錄內藥品平均每年增加100多種，達到3447種。如果繳費不增加，醫保基金就會不可持續，新技術、新藥品就無法納入醫保報銷，群眾就醫就無法有效保障。只有在每年增加財政補貼的同時，適當提高居民繳費標準，才能有效支撐醫保制度可持續發展。

居民醫保不能參加長期護理保險嗎？

目前，我市僅職工醫保參保人可以參加長期護理保險。按照國家統一安排，2019年，我市選取大渡口區、巴南區、石柱縣、墊江縣4個區縣開展長期護理保險試點。2022年起，試點範圍擴大至全市所有職工醫保參保人，實現市級統籌、全市通辦。截至2024年底，全市長護險參保約800萬人，累計享受待遇5．1萬人，累計為失能家庭減負7億元。

居民醫保參保人確有長期護理需求，可按8：1比例折算連續繳費年限後，參加我市職工醫保和長期護理保險，按規定申請評估並通過後，即可享受長期護理保險護理服務。我市正積極研究將居民醫保參保人納入長期護理保險制度，重點研究籌資渠道、繳費標準和服務可及性等問題。

居民醫保錯過集中繳費時間還能參保嗎？有沒有激勵約束機制？

居民醫保錯過集中繳費時間可以參保繳費。在今年1月1日到至2月28日期間參保繳費的，居民醫保待遇自完清費用的次月1日起按規定享受；對3月1日後繳費的，從其完清費用之日起滿90日後享受居民醫保待遇。同時，6月30日前辦理參保並繳費的，才可享受財政補助。

去年，國務院辦公廳印發《關於健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，明確提出建立居民醫保參保激勵約束機制。自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之後每連續參保繳費1年，提高居民大病保險最高支付限額（若中斷參保，前期積累年限自動清零）。對當年醫保基金零報銷且次年正常參保繳費的，次年提高大病保險最高支付限額。除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中繳費期參保繳費或未連續參保繳費的人員，設置參保繳費後固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保繳費的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加1個月待遇等待期。我市部分細化標準正在研究制訂中。

在成都和重慶兩地都交過醫保，即將退休了，醫保繳費年限可以累計計算嗎？

醫保部門紮實推進成渝地區雙城經濟圈建設，率先在全國範圍內實現職工醫保繳費年限省際互認，有效破解參保人繳費年限無法累計、退休待遇享受難等難點痛點問題。辦理過職工醫保關係轉移接續的成渝兩地實際繳納職工醫保繳費年限，在成渝職工達到法定退休年齡，辦理醫保退休認定手續時予以互認，職工實繳年限重疊的部分不重復計算。

如何了解哪些藥品、耗材和醫療服務可以報銷？

醫保藥品、醫療服務項目、耗材的報銷範圍通過醫保目錄進行管理。其中，醫保藥品目錄由國家醫保局統一制定發佈，各省市醫保局根據地方事權，按規定程式對符合條件的中藥飲片、醫療機構院內製劑、民族藥增補納入地方醫保藥品目錄。

我市現執行的醫保目錄為：《重慶市醫保藥品目錄（2024年）》《重慶市醫保醫療服務項目目錄（2021年）》《重慶市醫保醫用耗材目錄（2021年）》。醫保目錄政策文件均通過重慶市醫療保障局官方網站發佈。市民可登錄重慶市醫療保障局官方網站，通過關鍵字檢索，查看下載相關政策文件。或通過“重慶市醫保局官網—首頁—藥品目錄查詢、診療項目查詢、耗材目錄查詢”欄目進行查詢。也可以通過“重慶市醫保微信公眾號—服務大廳—服務—便民查詢”進行查詢。

集採産品大幅降價，會不會便宜沒好貨，品質是否可靠？會影響療效嗎？

社會關注集採降價後品質的問題，也是醫保部門集採過程中高度關注的核心要素。從成本構成上看，集採降價擠壓的是流通的中間環節，減少的是不合理的制度成本，主要是佔比40％—60％的推廣費用、進院成本、壓款成本等交易費用，並未壓縮企業的生産成本及研發投入。一方面，藥監部門嚴格標準、嚴格執法。為做好集採中選藥品品質管理，國家藥監局、國家醫保局聯合印發《關於協同做好集中帶量採購中選藥品品質保障工作的通知》，針對中選藥品，實行生産企業檢查和中選品種抽檢兩個100％全覆蓋，確保“降價不降質”。

另一方面，為跟蹤中選藥品品質和療效，近年國家醫保局持續針對集採中選藥品開展臨床真實世界研究評價，也就是在真實的診療環境下，對臨床患者的數據進行研究。截至目前，已有63種藥品經過臨床真實世界研究，全國近百家三級甲等醫院參與，患者樣本量超30萬人，研究結果均顯示中選仿製藥與原研藥等效，在臨床效果和不良反應方面無統計學差異。

我市定點零售藥店可以買到集採藥品嗎？

2024年10月，市醫保局啟動集採藥品“進村衛生室、進民營醫療機構、進零售藥店”（簡稱“三進”）工作，不斷提高集採藥品的基層可及性，切實打通我市群眾購買集採藥品的“最後一公里”，有效推進集採改革成果為人民群眾共用。目前，有611家企業，共1867個集採藥品參加此次“三進”活動，主要涉及心腦血管、消化系統、呼吸系統、內分泌及代謝、泌尿生殖類、全身用抗感染類、皮膚病等常見病、慢性病用藥。全市可購買集採藥品的“三進”基層單位共2048家，其中定點零售藥店664家，具體名單市民可登錄重慶市醫療保障局官方網站，通過關鍵字檢索，查看下載參加單位名單。

2025年1月1日起生育津貼發給本人，具體怎麼辦理？是單位還是個人申請？

近期，我市生育津貼開通了“即申即享”服務，將生育津貼申領前置到女職工分娩住院期間，主動靠前服務，減去人工申報、提交材料環節，將業務受理從參保人申請前移到出院即辦，進一步提升了生育津貼辦理效率、減輕了生育家庭經濟壓力。

參保人在我市定點醫療機構結算生育醫療費（分娩、終止妊娠）時，醫保系統會自動獲取生育相關資訊計算生育津貼，由醫保經辦機構核定生育津貼後發放給參保人員本人，參保人員或其委託人僅需通過“重慶市醫療保障局”微信公眾號的“服務大廳—服務—業務辦理—醫保待遇支付賬戶資訊確認”核實銀行賬戶資訊，無需到醫保經辦機構提供相關資料進行線下生育津貼申報。2024年已生育但未申領生育津貼的參保人，還需攜帶相關資料前往區縣醫保經辦機構線下申領生育津貼。

靈活就業人員以個人身份參加職工醫保可以領取生育津貼嗎？

2024年5月1日開始，重慶市以個人身份參加職工醫保的人員，在繳費費率保持不變的基礎上，可以按規定享受相應的産前檢查、分娩或終止妊娠、生育並發癥等生育醫療待遇保障（不包括生育津貼）。截至2024年12月底，已惠及靈活就業人員4429人，減輕生育負擔超828萬元。下一步，我市將按照國家統一部署，結合我市實際情況，綜合考慮靈活就業人員參加職工醫保年齡結構、繳費意願、基金平衡等因素，不斷完善我市靈活就業人員生育保障政策措施。

輔助生殖項目納入醫保後，哪些項目是可以報銷的？

從2025年1月1日起，將“精子優選處理”等13項治療性輔助生殖類醫療服務項目納入我市基本醫療保險支付範圍，按照乙類管理，每人限定支付2次。同時，對輔助生殖相關醫療服務進行了規範和調整，比如，價格總體水準（三級）由規範前的36171元降低至23806元，降幅為34％；“組織／體液／細胞冷凍（輔助生殖）”包含了原來冷凍、復蘇、凍融胚胎體外培養的各環節費用，即患者開展第一次冷凍胚胎、復蘇培養僅收取2000元，第二次也僅收取2000元；醫療機構按實際開展的次數收費，開展六次及以上的最高收費為12000元。