廣寧是一個擁有45萬農業人口的縣，每人平均年收入約為3000元。該縣從1998年開始在洲仔、石咀和坑口三個鎮辦農村合作醫療試點。到1999年在全縣推廣，要求農民以戶為單位，全部參加，並準備了多套方案給各鎮選擇，其中較多采用的是每人每年交10元，看病不收門診費、住院最高報銷500元的“既保小又補大”的方案。合作醫療于9月份啟動，到年底全縣連學校師生參加醫療保險在內的醫療保障制度覆蓋率達40％。然而到2000年，該縣參加合作醫療的人已經是鳳毛麟角，全縣的合作醫療覆蓋率基本為零。據了解，像廣寧的這種合作醫療從紅紅火火到冷冷清清的現象在廣東省甚至全國並不少見。合作醫療本身是一個好事情，為何會碰到這種尷尬的情況呢？或許來自廣寧基層的聲音會道出其中的一些“竅門”。

    關於觀念：“十年八年都不生病的，我幹嗎要交這個錢？”

    對於每人平均年收入為3000多元的農民來説，一年交10元並不算十分困難，然而要向這些農民收10元的合作醫療費用卻十分困難。廣寧縣農業局楊局長告訴記者，農村合作醫療反反覆復，許多農民對此持懷疑的態度：一陣風似的辦一兩年，最後還是不了了之。“群眾不但對合作醫療有懷疑，對我們的一些幹部也存在不信任。”據記者了解，廣東省一些地方在前些年辦了一個農業基金會，在農民中籌集資金，但最後由於種種原因而失敗了，對農民造成了極大的傷害，也使一些地方政府的信用受到質疑。

    在農民當中，大多尋求醫療保障意識不強，存在“大病當小病治，小病當無病”、“小病不出門”的思想。採訪中，就有一位村民對記者説：我十年八年都不生病的，幹嗎要交這個錢？正是因為這種思想，一些農民儘管相信合作醫療的好處，卻還是不願意參加合作醫療。他們沒有看到，正是因為他們不生病，才累積了這個基金，而只有穩定增長的基金才能保證廣大農民的長遠利益。另外一位村民的説法則對醫療收費持懷疑態度：説是免了診費，但在藥費中多收一點，費用還不是一樣收了回來。

    更耐人尋味的是，一些地方辦合作醫療沒錢，但要蓋個寺廟、祠堂或清明祭祖等，這個錢就“嘩”的一聲出來了，而且遠遠不止10元。楊局長對此顯得一臉的無奈：“在農村，只要是涉及收費，都是一個敏感的問題。凡是要集體籌資辦的事情都是比較困難的，不管是修路、水利，還是辦學校，更別説是合作醫療。”

    關於管理操作：“標準低了，農民可享受的報銷範圍和幅度都不大”

    採訪中，記者看到1998年《廣寧縣鎮（鄉）農村合作醫療方案（試行）》上規定其報銷幅度為：在村衛生站報銷15％、在本鎮衛生院報銷25％、在縣級衛生醫療單位報銷10％，每年每人門診就醫醫療費報銷在300元以內，住院醫療費用在500元以下的報銷50％、500元以上的報銷40％，一年累計報銷費用不超過1000元。“由於現在合作醫療具體操作運作資金不多，所以定點的基層醫療單位報銷標準也較低。”坑口鎮委書記邵金賢對記者説，“標準低了，農民可享受的報銷範圍和幅度都不大。”難怪乎有農民説：“免幾塊錢的診費一點用處都沒有，我有時從村裏坐車到鎮裏看病都要幾塊錢了。報銷部分住院費，我一年到頭都不生大病的，享受不了；真要有個大病，花個三千、五千的，報銷幾百塊也不中用。”的確，交納的費用不高，所享受的“待遇”也相對低。但是，要交納過高的費用，山區的農民能負擔得起嗎？

    “合作醫療在鄉鎮的操作管理上也存在很多困難。”農業局楊局長説，“由於部分村幹部素質偏低，操作上的違規現象時有發生。”農民交納的費用是經過村、鎮、縣層層上繳的，整個過程一般需要10天左右。在這個過程中，因為人為的原因、忘記甚至挪用等因素，導致費用上繳的時間被拖延，在某種程度上也傷害了農民的積極性。

    據了解，一些地方的《合作醫療方案》上沒有列明什麼費用在報銷範圍，違規如何處理。由於在農村住院不用出示身份證，群眾隨便報個名字就可以了，也為住院報銷提供了一個弄虛作假的機會。

    關於對象：多數是多病的老人和婦女，對合作醫療基金造成很大的壓力

    在該縣的坑口鎮，記者了解到一個情況：鄉鎮的青壯年大多數外出打工。按照《方案》的規定，外出人員參加合作醫療，必須在當地診病，在縣外診病的不得報銷。這些外出務工的人就算參加了合作醫療，也是沒辦法到指定的醫院診病，因此也享受不到合作醫療的好處。一些領導也對此發出感嘆：他們總不能因為一個感冒就特意坐車回來看病吧？據介紹，坑口鎮外出打工的青壯年有8000多人，佔全鎮青壯年的70％左右。“這部分人因為享受不到，參加合作醫療的幾乎很少。”邵金賢説，“由此也産生了另外一個問題，大部分的青壯年出去了，村裏剩下的多數是多病的老人和婦女，對合作醫療基金造成很大的壓力。”

    廣東省的珠江三角洲地區，由於其經濟發達，農村合作醫療資金的籌集基本上由政府和集體包攬。但在像廣寧縣這些山區，縣、鎮政府本身的財政就存在很大的困難，有些地方甚至還負有沉重的債務，不可能對合作醫療給予資金補貼。

    有專家提出，在合作醫療的操作上，不要再搞行政命令，下髮指標，強行攤派。應該尋求一種科學合理的合作醫療模式，讓其健康發展。 （冒浩文 實習生 程永明）

    《人民日報 . 華南新聞》2002年05月13日