聚焦“三假”，“救命錢”我們該如何監管？

人民網北京6月10日電 （唐佳）近日，國家醫保局等三部門發佈《關於做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》，要求加強醫療保障基金監督檢查，聚焦假病人、假病情、假票據等“三假”開展欺詐騙保專項整治。河南、江蘇等地近期也陸續開展了打擊欺詐騙保專項整治行動。

醫保基金被稱作老百姓的“救命錢”，如何防止“救命錢”成為“唐僧肉”？人民網“強觀察”欄目就此進行梳理並採訪了相關專家。

“救命錢”為何成了“唐僧肉”？

基本醫療保險是我國的一項基本社會保障制度。據國家醫療保障局官網顯示，2020年，我國參加基本醫療保險人數達136131萬人，全國基本醫保基金(含生育保險)總支出達21032億元。

“醫保基金切實減輕了參保患者就醫負擔，被稱為人民群眾的‘救命錢’。”中山大學嶺南學院教授、中國社會保障學會副會長申曙光表示，它對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革都發揮了積極的作用。

近日，中央紀委國家監委官網公佈了安徽省紀委監委對太和縣騙保案的查處結果。廣受關注的安徽太和縣多家醫院欺詐騙取醫療保障基金問題被嚴肅問責，7個黨組織19名幹部被追責。太和縣50家醫療機構不同程度存在違規違法使用醫保基金問題，涉及醫保基金5795.1萬元。

此案並非個例。2月20日，國家醫療保障局副局長施子海在國務院政策例行吹風會上表示，2020年，相關部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60余萬家，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家，共追回醫保基金223.1億元。也就是説，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題。

騙保現象何以猖獗，把醫保基金當成“唐僧肉”？

清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜表示，根據我國現行的醫保制度，醫院作為醫保基金核算過程中的重要一環，負責將應由醫保基金負擔的醫療費用記賬，之後向醫保部門進行結算，這為醫院的騙保行為提供了流程方面的“便利”。

“國家醫保局成立後，一項重要的工作就是致力於打擊欺詐騙保，雖成效顯著，但也面臨缺乏基本法律規範依據的執法難題。”廖藏宜説。

申曙光也認為，正因如此，一些機構和個人常常將醫保基金當作“唐僧肉”，通過各種方式騙取醫保基金或違規使用基金的事件才時有發生。

懲治騙保的依據有哪些？

近年來，醫保騙保手段不斷升級。過度醫療、患者冒名就醫、套刷醫保卡等違法違規現象時常見諸報端，引起了相關部門的重視，國家打擊醫保詐騙的力度越來越大，近期多地也開展了打擊欺詐騙保專項整治行動。

“長期以來，我國反醫療保險欺詐的立法層次不是很高。”廖藏宜認為，此前懲治醫療保險欺詐行為的依據，包括監管程式、處罰標準等，主要是各地政策性文件，對醫療保險欺詐行為的打擊力度較為有限。

“醫保基金的常態化、制度化監管將成為常態。”廖藏宜提出，今年5月1日正式實施的全國首部醫保監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）為我國醫保基金的效率使用、常態監督和安全管理提供重要的法律依據。

針對很多見不得光的所謂常規操作，《條例》都做出了明確的規定，對違法違規騙取醫保基金支出的醫保定點醫療機構，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，並規定相應的定量處罰，包括解除服務協議、吊銷執業資格等；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

此外，中國政法大學法治政府研究院院長趙鵬指出，《條例》還明確了對醫保行政部門、醫保經辦機構及參保人員的義務及具體處罰措施，有助於確保關鍵環節的監管全覆蓋，形成管理閉環，從而有效遏制騙保行為。

“值得注意的是，《條例》還規定了醫療保障行政部門應定期向社會公佈醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督。”廖藏宜説。

“《條例》實施後，重要的是執行。”趙鵬表示，法律的文本規定要落實為生活的事實，就需要嚴格規範執法，所以加強執法能力建設是《條例》將來真正發揮作用的關鍵。

大數據如何助力醫保監管？

面對我國較大的人口基數和地區差距，廖藏宜認為，在全民醫保體系下，如何提高醫保基金使用效率，成為醫保部門的改革重點。

“醫保推動任何改革都不能脫離基金安全這條紅線，這是實現我國基本醫保制度可持續發展的基本要求。”廖藏宜表示，對於醫保監管而言，DRG（全稱“按疾病診斷相關分組”）打破了按項目付費時代醫保與醫院之間那面資訊不對稱、不透明的“墻”，沉澱的DRG大數據可以實時反映醫生的真實診療行為，將監管延伸到醫生行為端，對醫生真實的醫療服務行為進行精準畫像，進而為醫保監管提供重要的智慧抓手。

廖藏宜提出，建立DRG績效評價體系。針對醫療機構醫療服務品質、醫療服務效率、醫療行為規範、醫療費用控制等方面的結果考核機制，以保證DRG分配基金的支付效率。各統籌區可以保留按項目付費時代的部分政策或指標，如推諉病人、再住院率、分解住院、亂收費、目錄外誘導、藥佔比、耗材佔比、醫療費用增長率等。

此外，DRG體系也受到了國家層面的關注。此次《通知》提到，推進醫保支付方式改革、加強醫保基金監管，不斷提高居民醫保基金使用效率。同時，推動DRG試點城市實際付費。